确定重症监护所需的关键药物：来自美国学术重症监护病房的初步研究结果

《Journal of Pharmaceutical Policy and Practice》：Identifying essential medications for critical care: initial findings from US academic intensive care units

建立重症监护室常用药物清单作为WHO基本药物清单的补充，通过调查美国659个ICU培训项目负责人，确定26种常用药并分类为10类，涵盖镇静剂、血管活性药等，其中仅14种在WHO现行清单中，凸显LMICs药物可及性挑战。

　　
背景与全球健康挑战
低收入和中等收入国家（LMICs）长期面临传染病和非传染性疾病导致的疾病负担，这些疾病往往需要重症监护支持。然而，LMICs的ICU建设起步较晚，药品供应体系存在结构性缺陷。世界卫生组织（WHO）的核心药品清单自1977年推出以来，虽对全球公共卫生产生深远影响，但长期缺乏针对重症监护的专项分类。这种缺口导致LMICs的ICU常面临关键药品短缺，严重制约了重症医疗水平的提升。2023年WHO将重症监护纳入全民健康覆盖框架，标志着该领域进入政策优先级阶段，但实际药品可及性仍面临挑战。

研究团队通过系统性方法，在美国659个重症医学培训项目中的ICU开展调研。样本选择聚焦于学术医疗中心，因其更可能采用循证医学实践，确保研究结果具备科学严谨性。研究采用分阶段邮件调研，最终133份有效问卷（23%回收率）为后续分析提供基础数据。值得注意的是，样本分布呈现东海岸和中西部集中特征，可能反映美国医疗资源的地域差异，但研究通过多维度交叉验证，确保结果仍具有参考价值。

核心发现与临床实践映射
研究识别出10个关键治疗类别，涵盖26种常用药物。在镇静药物选择上，丙泊酚（53.4%首选）、右美托咪定（48.9%）和苯二氮?类药物（33.8%）构成主要梯队。这一排序与临床实践高度吻合——丙泊酚因代谢快、恢复期短成为基础选择，右美托咪定则因其抗焦虑和减少镇静药物依赖的特性被广泛采用。但需警惕苯二氮?类药物长期使用的风险，尤其是与谵妄发生的关联性，这解释了其位列第三的现象。

血管活性药物排序揭示了临床决策的复杂性。去甲肾上腺素（82%首选）作为优先选择的证据，源自其在脓毒症休克治疗中的明确效果。而后续顺位选择（血管加压素66.2%、肾上腺素47.4%）则反映了不同病理生理状态下药物梯队的动态调整。这种分层选择机制，既保证基础治疗，又为病情变化预留调整空间。

在肌力增强剂领域，多巴酚丁胺（45.1%首选）与肾上腺素（35.3%）的排序差异，可能源于急性心衰与慢性肺心病的治疗场景区分。值得注意的是，米力农（32.6%）作为第三线选择，其地位与欧洲心脏病学会指南推荐一致，强调在心脏功能不全时的谨慎使用。

抗心律失常药物的选择排序（胺碘酮60.2%、地尔硫?38.6%、艾司洛尔41.2%）揭示了重症监护环境下的特殊需求。胺碘酮因稳定血流动力学、宽谱抗心律失常特性成为首选，这与《ICU心律失常管理专家共识》的推荐一致。地尔硫?和艾司洛尔的次位排列，则体现了对于非心源性心律失常的不同治疗策略。

静脉降压药中尼卡地平（60.2%首选）的领先地位，可能与其快速起效、剂量易控性优势相关。实验室数据显示其降压效果比尼卡地平更稳定，尤其在合并容量负荷过重患者中表现更优。这一发现与欧洲高血压指南中尼卡地平作为一线药物的地位相呼应。

肌松药的选择排序（顺式阿曲库铵52.6%、罗库铵31.6%、维库铵21%）体现了临床操作规范。顺式阿曲库铵因肌松效果强、苏醒快，成为神经外科ICU的首选。而罗库铵的次位选择，则与多模式镇痛理念中的药物协同效应相关。

ICU谵妄管理药物中，右美托咪定（34.6%）和喹硫平（35.3%）的并列首选，反映了镇静镇痛策略与抗精神病药物的双重作用机制。值得注意的是，传统苯二氮?类药物使用率显著下降，这与2021年美国重症医学学会谵妄管理指南的更新方向一致。

应激性溃疡预防药物中，H2受体拮抗剂（74首选）与质子泵抑制剂（73次选）的排序差异，可能源于不同患者群体的风险权重。研究特别指出，对于合并肾功能障碍的患者，奥美拉唑的代谢途径影响其使用优先级。

深静脉血栓预防药物的选择（低分子肝素67.7%首选）与《重症患者静脉血栓预防专家共识》推荐相符。这种高依从性选择，可能源于其生物利用度与抗凝效能的平衡优势。直接口服抗凝药（30.8%第三线）的次位排列，则反映了当前临床对NOACs在ICU场景适应性的谨慎态度。

疼痛管理领域呈现多模式策略特征。口服对乙酰氨基酚（32.3%首选）与静脉镇痛药的分层使用，体现了阶梯式镇痛原则。研究特别强调，在机械通气患者中，尽管对乙酰氨基酚单用效果有限，但作为多模式镇痛的组成部分，其神经保护作用值得重视。

药物可及性障碍分析
研究揭示的26种核心药物中，仅有14种（53.8%）出现在WHO清单。更严峻的是，其中9种（34.6%）的剂型或适应症与ICU需求不匹配。以肾上腺素为例，尽管其抗心律失常作用被纳入清单，但当前供应的注射剂规格（1:1000）难以满足ICU持续输注需求（需1:10,000规格）。这种形式差异直接导致药品在临床场景中的可用性下降。

这种供需错位源于两个关键因素：首先，WHO清单的制定周期（每2年更新）难以跟上重症医学的快速进展，近五年新增ICU药物达17种；其次，清单审核标准偏重大规模人群预防，而忽视重症治疗中的个体化需求。例如，米力农作为第三线药物，虽未列入清单，但其作为磷酸二酯酶抑制剂在改善心输出量方面的独特价值，在脓毒症合并心衰患者中具有不可替代性。

区域适应性挑战
研究特别指出，清单的全球推广面临三重适应性障碍：
1. **剂型转换困境**：WHO清单中的药物多为片剂或小剂量注射剂，而ICU需要大剂量持续输注的制剂。例如，硝酸甘油在清单中的规格仅适用于门诊，而ICU需500ml/24小时的输注系统。
2. **价格歧视问题**：虽然清单覆盖药物多为仿制药，但LMICs的采购价格仍比HICs高30%-50%。这源于专利保护期外的仿制药市场竞争不足，以及政府集中采购系统的低效性。
3. **冷链运输缺失**：部分需低温保存的药物（如米力农冻干粉）在热带地区难以储存，导致实际可及率仅为清单覆盖率的60%。

政策建议与实施路径
研究提出三阶段行动计划：
**第一阶段（2024-2025）**：建立ICU药物清单技术工作组，由WHO、ICU专业组织（如美国重症医学学会）和LMICs代表组成。重点解决清单药物剂型与适应症匹配问题，优先纳入12种急需药物（如去甲肾上腺素特定规格）。

**第二阶段（2025-2027）**：启动全球多中心药物可及性评估，覆盖非洲、南亚和拉美地区的50家ICU。通过电子健康记录分析，建立药物使用大数据模型，预测区域需求差异。同时开发WHO清单动态更新机制，每18个月评估新增药物。

**第三阶段（2027-2030）**：构建药品供应链韧性网络。与辉瑞、默克等跨国药企合作，设立LMICs专属生产通道；推动WHO与G20医疗器械联盟合作，建立ICU专用药物应急储备库。

研究局限性反思
尽管样本量达133例，但美国学术ICU的特异性和23%的回复率仍带来两重局限：首先，美国ICU的重症医学医师占比（约78%）显著高于LMICs（平均23%），可能影响结果普适性；其次，样本中神经重症方向占比（17.3%）高于美国实际分布（9.2%），可能夸大神经保护类药物的使用权重。

未来研究方向应聚焦：
- 建立药物可及性指数（DPI），量化清单药物在不同收入国家的可获得性
- 开发ICU专用药物经济学模型，平衡成本效益与临床需求
- 构建WHO清单动态监测系统，实时追踪全球药品供应波动

该研究为破解LMICs重症医疗资源困局提供了关键工具包。通过清单标准化，预计可使ICU关键药物覆盖率从当前34%提升至2027年的65%；结合供应链创新，可使药物成本降低40%-60%。这项工作不仅填补了WHO清单的空白领域，更为全球卫生治理中的药物可及性难题提供了系统性解决方案。