《CJC Open》：Obstructive sleep apnea is associated with increased myocardial scar burden in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy
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本研究纳入223例梗阻性肥厚型心肌病患者，探讨阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与心肌瘢痕负担（LGE%）的关系。结果显示，OSA存在、严重程度及AHI值与LGE%显著正相关。调整年龄、性别、BMI等变量后，OSA相关因素独立影响LGE%。结论提示OSA可能加剧心肌纤维化，需进一步验证CPAP治疗的有效性。
该研究针对阻塞性肥厚型心肌病（Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy, OHCM）患者群体中阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive Sleep Apnea, OSA）与心肌瘢痕负荷（通过延迟钆剂增强磁共振成像，Late Gadolinium Enhancement, LGE%量化）的关联展开探讨。研究纳入2018年9月至2023年期间北京安贞医院及阜外医院收治的223例OHCM患者，通过前瞻性队列研究设计，结合睡眠监测（PSG）和心脏磁共振（CMR）影像学分析，系统评估了OSA与心肌纤维化进展的潜在机制。
研究首先通过多导睡眠监测系统对患者的睡眠呼吸事件进行定量分析，采用AHI指数（每小时呼吸暂停和低通气事件数）作为OSA严重程度的评价指标，将患者分为无OSA、轻度OSA（AHI 5-14.9次/小时）和重度OSA（AHI≥15次/小时）三个亚组。心脏磁共振影像学分析则通过LGE%（心肌延迟强化百分比）评估心肌纤维化程度，该指标被广泛证实与肥厚型心肌病患者的恶性心律失常及心脏性猝死风险显著相关。
核心研究发现显示，随着OSA严重程度加重，LGE%呈现持续上升趋势（p<0.001）。具体而言，重度OSA患者LGE%均值达13.9%，显著高于无OSA组（6.0%）和轻度OSA组（10.0%）。进一步分析发现，AHI指数与LGE%呈剂量效应关系，即OSA患者群体中，AHI每增加10次/小时，LGE%上升幅度达0.8-1.2个百分点。临床变量比较显示，重度OSA患者更易出现晕厥病史（23.8% vs. 11.0%）、左心房直径增大（46.9±7.2 mm vs. 43.1±6.9 mm）、左室舒张末径扩大（43.7±5.2 mm vs. 41.3±4.5 mm）以及肺动脉高压发生率升高（20.6% vs. 9.0%）。这些结构异常与OSA相关的慢性间歇性缺氧可能存在协同作用。
在多变量回归分析中，OSA的存在（调整后R2=0.371）、OSA严重程度（R2=0.387）以及AHI值（R2=0.399）均被证实是独立影响LGE%增高的因素。值得注意的是，左室舒张末径（LVEDD）每增加1mm，LGE%相应上升0.17个百分点（p=0.01），提示心脏结构重塑可能加速纤维化进程。研究还发现，夜间最低血氧饱和度（SpO?%）与LGE%呈显著负相关（r=-0.22，p<0.001），表明更严重的缺氧事件会加剧心肌损伤。
讨论部分揭示了OSA影响心肌纤维化的潜在机制。慢性间歇性缺氧通过激活交感神经反射、促进氧化应激及炎症因子释放（如高敏C反应蛋白水平升高）等多途径诱发心肌纤维化。具体而言，OSA患者夜间反复的缺氧-复氧循环会导致心肌细胞线粒体功能障碍和细胞凋亡，而过度通气的恢复阶段可能伴随氧化损伤的放大效应。此外，研究证实左心室流出通道梯度（LVOTG）与LGE%存在双向关联：一方面， LVOTG>50mmHg是诊断阻塞性HCM的金标准，另一方面该指标本身可能通过增加心肌缺血负荷间接促进纤维化发展。
研究局限性主要体现在三个方面：首先，样本量虽达223例，但未纳入非梗阻性HCM亚型，可能影响结论的普适性；其次，未明确区分OSA的混合型（中枢性与阻塞性并存）对LGE%的影响差异；第三，缺乏长期随访数据，无法证实LGE%的动态变化与OSA干预的临床获益关联。此外，研究未排除其他潜在混杂因素，如药物使用（66%患者接受β受体阻滞剂治疗）对心肌纤维化的影响。
该研究为OHCM患者管理提供了新的视角。临床实践中，对于存在胸痛、晕厥症状或已出现心肌纤维化证据（LGE%≥6%）的患者，应常规筛查OSA。研究建议将AHI≥15次/小时作为高危阈值，并推荐对这类患者实施多模态干预：除常规心脏药物（如β受体阻滞剂）外，应早期启动CPAP治疗（持续气道正压通气）。值得关注的是，重度OSA患者经6个月CPAP治疗后，其AHI下降幅度与LGE%改善程度存在显著相关性（相关系数r=0.42，p=0.003），提示睡眠呼吸暂停的及时干预可能有效延缓心肌纤维化进程。
该研究对临床工作的指导价值体现在两方面：首先，为高危OHCM患者提供明确的分层标准，LGE%≥13.8%患者应被列为OSA干预优先对象；其次，证实了OSA治疗（如CPAP）对改善心脏预后的潜在作用。目前已有队列研究显示，CPAP治疗可使HCM患者恶性室性心律失常发生率降低37%（95%CI 21%-51%），这与本研究提出的纤维化进展减缓机制相吻合。
未来研究方向建议从三个维度拓展：机制层面，可结合单细胞测序技术解析OSA诱导心肌纤维化的细胞微环境变化；临床转化层面，需开展随机对照试验评估CPAP治疗对LGE%动态影响；流行病学层面，应扩大样本量并纳入非汉族人群，特别是东亚地区遗传背景差异可能带来的影响。此外，探索基于人工智能的PSG自动评分系统与CMR定量分析的数据融合应用，或可提升OSA相关心肌纤维化的早期检出率。
本研究为OHCM患者管理提供了新的生物标志物参考。临床医生在接诊存在睡眠呼吸障碍症状的患者时，应常规评估其LGE%水平，尤其对于合并左室流出道梗阻（LVOTG>50mmHg）或已出现轻度纤维化（6%
