在SGLT2抑制剂处方中的实践差异：来自加拿大阿尔伯塔省的基于人群的分析

《CJC Open》：Practice Variation in SGLT2-Inhibitors Prescribing: A Population-Based Analysis from Alberta, Canada

该研究基于阿尔伯塔省行政数据，分析了2014-2021年339,314名糖尿病患者新型口服降糖药处方情况，发现SGLT2i处方率仅0.8%，患者年龄、性别、收入及合并症（如心衰、肥胖）与处方相关，但医生因素影响更大，尤其是专科医生如心内科（OR 13.5）。处方差异由医生行为主导（MOR 3.55），家庭医生处方占比78.4%。研究指出需通过继续教育和电子病历提醒减少治疗惰性，提高指南遵循率。

　　
该研究针对加拿大阿尔伯塔省成年人新处方口服降糖药的情况，系统分析了SGLT2i（钠葡萄糖转运蛋白2抑制剂）处方率低的原因及处方行为差异。研究采用2014-2021年全省行政医疗数据，覆盖339,314名首次接受口服降糖药治疗的患者，重点考察处方者行为差异及患者特征对SGLT2i处方的影响。

研究显示，SGLT2i处方率仅为0.8%，远低于预期。处方模式呈现显著的地域和专科差异：老年女性、低收入群体及非专科医生处方率较低。专科医生中，心内科和内科医生处方率显著高于全科医生（OR值分别达13.5和1.64）。值得注意的是，即使排除患者年龄、性别、合并症等已知影响因素后，仍有35%的处方差异无法解释，说明处方行为主要受医生个体倾向性影响。

关键发现包括：
1. 患者特征方面：男性（OR 1.43）、年轻患者（<65岁）、肥胖（OR 1.25）、心衰患者（OR 1.25）更易获得SGLT2i处方。但高血压、脑卒中病史患者的处方率反而降低，可能与药物禁忌症或疗效差异有关。
2. 医生特征方面：
- 专科医生显著更倾向开具SGLT2i（心内科OR 13.5，内分泌科OR 1.29）
- 医生年龄与处方倾向负相关（>81岁者处方率仅为≤40岁者的44%）
- 非加拿大医学院毕业医生处方率提高32%-55%
- 费改服务模式（占93.8%的SGLT2i处方来自FFS付费医生）
3. 区域差异明显：南部医疗区（Zone3）处方率最高（30.5%），北部（Zone1）最低（37.7% vs 8.2%）

研究揭示多重实践障碍：
- 程序性审批（如阿尔伯塔省65岁以上居民需特殊授权）
- 医疗知识更新滞后：仅5.9%高处方量医生属于心内科专科
- 电子病历支持不足：当前处方系统缺乏自动提醒功能
- 医患沟通障碍：38.8%的高收入患者因沟通不畅未能获得优化处方

政策建议：
1. 建立专科医师协同机制，针对心衰/肾病专科增设处方培训模块
2. 优化医保审批流程，将心衰/CKD患者纳入快速通道
3. 在家庭医生电子系统中嵌入SGLT2i适应症提醒（参考Sheth研究电子提醒使疫苗接种率提升34%）
4. 开展定向继续教育：针对40-60岁中年全科医生（占处方主体）进行临床路径培训
5. 建立处方行为评估体系，将MOR值纳入医疗质量考核（当前MOR达3.55，显著高于患者特征影响）

该研究为理解新型降糖药临床应用障碍提供了重要视角。数据显示，尽管指南推荐SGLT2i用于心衰和糖尿病肾病，但实际处方受多重系统因素制约。特别值得关注的是，处方差异中医生个人倾向性（ICC 0.349）比患者特征（VPC 0.39）更具决定性，这提示需要从医疗管理层面入手改善实践模式。研究结果对制定精准的医生教育策略和优化医保支付系统具有重要参考价值。