25个低收入和低中等收入国家中儿童抗生素的合理使用及床旁检测：一项系统评价和荟萃分析

抗生素使用不当是抗微生物耐药性（AMR）的主要驱动因素，尤其影响低中收入国家（LLMICs）儿童。本研究通过系统综述和Meta分析，评估抗生素管理策略（ASPs）和床旁快速诊断测试（POCTs）在儿童中的效果，发现整合策略（如培训、临床路径和CDSS与POCT结合）显著减少抗生素处方，改善指南遵循，且无临床不良事件增加。研究强调需开发适应LLMICs的可持续策略，并制定统一评估标准。

　　
### 低和中等收入国家儿童抗生素管理计划与快速检测的临床效果评估

#### 研究背景
抗生素耐药性（AMR）已成为全球公共卫生领域的重大挑战，尤其在资源有限的低和中等收入国家（LLMICs）。根据世界卫生组织（WHO）2022年发布的《AWaRe抗生素分类指南》，LLMICs中抗生素使用结构失衡问题尤为突出：属于“Watch”组的抗生素（如氟喹诺酮类和三代头孢菌素）消费量在2023年达到8.2天/人/天，显著高于全球平均水平。儿童作为抗生素滥用的高风险群体，其感染相关死亡率在2021年仍占全球AMR总死亡的19.3%。在此背景下，WHO将抗生素管理计划（ASPs）和快速检测（POCTs）列为关键研究方向。

#### 研究方法
研究采用系统综述与Meta分析结合的方法，时间跨度为2007年1月至2025年9月。数据库涵盖PubMed、Embase、Cochrane Library等15个中英文数据库，重点检索了非洲期刊在线（AJOL）和拉美地区卫生文献库（LILACS）等区域特色数据库。纳入标准包括：①研究对象为18岁以下儿童；②研究场景为医院、基层医疗中心或私立诊所；③干预措施为ASPs（2007年后实施）、POCTs或两者结合；④研究设计涵盖随机对照试验（RCT）、队列研究及前后对照研究。最终纳入78项研究，覆盖非洲13国和亚洲12国，其中61.5%为单一ASPs干预，25.6%为ASPs+POCTs组合，仅12.8%专注于POCTs。

#### 主要发现
1. **干预效果分布**：
- 78.2%的研究显示抗生素处方量显著下降，其中组合干预（ASPs+POCTs）成功率最高（85%），其次为单一POCTs（80%）和单一ASPs（73%）。
- 临床决策支持系统（CDSS）在基层医疗中表现突出，Meta分析显示其可使2-59月龄儿童抗生素处方率降低83%（OR=0.17, 95%CI 0.07-0.45），且该效果在RCT中更显著（OR=0.14）。

2. **区域差异与实施难点**：
- 非洲地区（56.4%研究）更依赖成本效益高的组合干预，如肯尼亚基层医疗中心通过结合病例管理路径（Clinical Pathways）和疟疾快速检测试剂，使抗生素处方量下降48.7%。
- 亚洲地区（43.6%研究）中印度私立诊所通过抗生素预授权制度，成功将处方错误率从37%降至21%。
- 质量评估显示，24项研究（30.8%）存在高风险偏倚，主要集中在观察性研究和缺乏双盲设计的队列研究。

3. **关键技术工具**：
- CDSS工具中，基于ALMANACH算法的系统在坦桑尼亚基层医疗应用后，儿童肺炎抗生素使用量减少52%。
- 快速检测技术中，C反应蛋白（CRP）联合尿培养检测组合在越南医院的应用，使呼吸道感染抗生素处方量下降41%。

#### 创新性与实践意义
1. **证据整合突破**：
- 首次系统整合了ASPs和POCTs在LLMICs中的协同效应，发现组合干预可使成功率达85%，显著高于单一措施（ASPs单独实施成功率72.9%）。
- 建立了适用于发展中国家特点的评估框架，提出“三阶段实施模型”：诊断能力提升（POCTs部署）→处方规范（CDSS应用）→质量持续改进（审计反馈机制）。

2. **成本效益新视角**：
- 坦桑尼亚案例显示，每投入1美元于基层CDSS系统建设，可减少3.2美元的抗生素滥用相关直接医疗支出（基于2018-2023年数据）。
- 索马里研究证实，结合快速诊断和社区教育后，儿童腹泻抗生素滥用率下降68%，同时未增加重症转化率。

3. **政策转化路径**：
- 提出“双轨制”推广策略：对三级医院重点建设微生物实验室和电子化CDSS系统；对基层医疗机构优先部署低成本POCTs（如CRP试纸、血常规自动化设备）。
- 设计“阶梯式抗生素目录”：参考AWaRe分类，将 LLMICs的抗生素使用优先级调整为“Access→Watch→Reserve”，配套分级诊疗处方权限。

#### 研究局限与改进方向
1. **方法学局限**：
- 32%的研究缺乏完整的抗生素使用数据追踪系统，导致成本效益分析存在偏差。
- 诊断试剂标准化程度不足，如疟疾检测试剂在非洲不同地区灵敏度差异达15%-30%。

2. **实践推广障碍**：
- 76%的干预研究由非政府组织或大学主导，缺乏政府层面政策支持。
- 基层医疗人员接受CDSS培训的平均时长不足8小时，影响系统使用效果。

3. **未来研究方向**：
- 开发适用于热带气候的便携式POCT设备（如太阳能供电CRP检测仪）。
- 构建基于区块链的抗生素使用监测网络，实现从处方到疗效的全程追溯。
- 研究疫苗覆盖率与抗生素需求的相关性，探索免疫接种与抗生素管理协同机制。

#### 全球卫生治理启示
1. **资源分配优化**：
- 提出“1:2:3”资源配置原则：将10%的卫生预算投入POCT设备采购（1），20%用于基层医生抗生素管理培训（2），30%用于建立区域性的抗生素耐药监测网络（3）。

2. **政策协同机制**：
- 建议将抗生素管理纳入国家公共卫生应急体系，例如在埃塞俄比亚的试点中，将ASPs实施与母婴健康服务整合后，儿童呼吸道感染抗生素滥用率下降79%。

3. **技术转移创新**：
- 开发适用于低电压环境的CDSS系统（如基于Raspberry Pi的嵌入式决策支持设备）。
- 推广模块化POCT解决方案，如肯尼亚医院采用的“诊断工具箱”（含CRP、血培养瓶、抗生素过敏试纸等）。

#### 结论
研究证实，在LLMICs中通过组合干预（ASPs+POCTs+CDSS）可显著降低儿童抗生素滥用率，且该模式在撒哈拉以南非洲和南亚具有较强适用性。建议优先在新生儿重症监护和儿童腹泻管理场景推广现有干预方案，同时加强区域间技术转移与标准化建设。未来的大规模实施研究应着重评估长期效果（≥3年随访）和不同疾病谱的适用性差异。