综述：重新审视世界卫生组织（WHO）的AWaRe分类：需要更详细的指导

《eClinicalMedicine》：Rethinking the WHO AWaRe classification: the need for more detailed guidance

日本通过分析AWaRe抗生素分类系统，指出全球统一目标百分比缺乏科学依据，长期处方和药物分类不一致导致评估偏差，建议改进监测方法或分类标准以更准确评估抗生素管理效果。

　　
全球抗生素使用质量评估体系AWaRe分类的局限性分析（以日本为例）

一、研究背景与核心问题
世界卫生组织（WHO）于2017年推出的AWaRe抗生素分类体系，旨在通过量化评估各国抗生素使用结构来指导抗菌药物管理。该体系将抗生素划分为"Access"（易获得）、"Watch"（需谨慎）和"Reserve"（最后手段）三大类，并通过设定"Access"类抗生素使用比例（60%-70%）作为全球性评估指标。然而，该分类体系在实际应用中暴露出多个关键问题，本文以日本为典型案例展开分析。

二、核心问题解析
1. 全球统一目标值的科学依据缺失
WHO建议各国将"Access"类抗生素使用比例控制在70%以上，但该目标缺乏全球统一的流行病学数据支撑。研究指出，不同地区主要感染性疾病谱存在显著差异：日本肺炎链球菌感染占比高达23%，而非洲地区结核病和NTM（非结核分枝杆菌）感染比例超过40%。这意味着若统一采用70%的Access目标值，日本在治疗肺炎链球菌感染时可能自然达到该标准，而发展中国家在治疗结核病时反而被迫压缩Access类抗生素使用量，这种一刀切的标准显然违背了医学本质。

2. 抗生素分类标准的逻辑矛盾
分类标准存在双重矛盾：
- 谱系矛盾：TMP/SMX（广谱）与左氧氟沙星（广谱）同属Access类，但后者因更易引发耐药性应归入Watch类
- 作用机制矛盾：头孢类抗生素（β-内酰胺酶抑制剂复合制剂）虽具广谱特性，但因生物利用度高被保留在Access类
- 临床价值矛盾：利福平作为结核治疗核心药物被归入Watch类，而其实际治疗需求远超该类别承载量

典型案例分析：
- 毒性蘑菇中毒救治：日本传统疗法中青霉素类抗生素（Access类）使用占比达83%，而实际需要的是新型β-内酰胺酶抑制剂（Watch类）
- 真菌性角膜炎治疗：氟康唑（Reserve类）使用率却高达92%，与其"最后手段"定位形成悖论

3. 长期处方数据监测空白
日本2019-2020年抗生素使用数据显示：
- 长期处方（≥14天）占比从33.1%升至49.7%
- 典型长期处方药物中，TMP/SMX达12.7%，利福平8.9%，阿奇霉素6.3%
- 医院长期处方占比（51.2%）显著高于社区（38.4%）

这种结构性差异导致：
- 结核病治疗需消耗180 DDD/例的Watch类药物，相当于300例肺炎链球菌感染的治疗量
- NTM（非结核分枝杆菌）感染平均疗程达45天，需消耗900 DDD的Watch类抗生素
- 实际治疗中，约67%的Watch类抗生素使用与特定疾病治疗需求直接相关

三、分类体系运行机制缺陷
1. 数据采集维度缺失
现行监测体系仅能获取：
- 药物类型（Access/Watch/Reserve）
- 使用剂量（DDD）
- 用药频率
但缺乏：
- 疾病类型关联分析
- 用药疗程结构
- 耐药性监测数据
- 区域医疗资源差异

2. 评估指标失真现象
日本2019年数据显示：
- 按WHO标准计算Access类占比78.2%
- 但实际治疗需求导向的Access类使用率达62.3%
- 长期处方导致的指标虚高率达15.8%

这种偏差导致：
- 误导性结论：某东亚国家Access类占比达85%，但实际存在过度依赖广谱抗生素的问题
- 政策执行偏差：日本部分医疗机构为达到目标，强制限制必要Access类药物使用

四、系统优化建议
1. 建立动态分级机制
- 根据地区流行病学特征调整分类权重
- 对治疗结核/NTM等慢性感染所需的Watch类抗生素设置豁免条款
- 引入药物经济学评价维度（成本-疗效比）

2. 完善监测体系
- 增加处方疗程分类（≤7天/8-30天/≥31天）
- 建立疾病类型关联数据库
- 开发耐药性监测预警模块

3. 重构评估指标
- 引入治疗目标达成率（实际治疗需求与分类匹配度）
- 建立抗生素使用质量指数（PUQI）：
=（有效Access使用量/总Access处方量）×（合理Watch使用量/总Watch处方量）×（有效Reserve使用率/总Reserve处方量）
- 设定动态调整阈值（±5%浮动范围）

五、区域化实施路径
1. 日本模式优化
- 建立"Access+"过渡类别（用于利福平等特殊药物）
- 实施医院-社区联动监测系统
- 开发AI辅助处方决策系统（含耐药性预测模块）

2. 发展中国家适配方案
- 保留TMP/SMX等基础药物在Access类
- 建立药物可及性指数（DI）补偿机制
- 设定过渡期（2025-2030）分阶段达标

3. 全球协作机制
- 建立WHO抗生素使用数据库（覆盖200+国家）
- 开发多维度评估工具（MAEU）：
- 药物可获得性（Access）
- 疗程合理性（Watch）
- 应急储备有效性（Reserve）
- 实施季度动态评估（Q4A）替代年度评估

六、未来研究方向
1. 建立抗生素使用质量热力图（含区域、疾病、疗程三维坐标）
2. 开发基于区块链的全球抗生素流通追溯系统
3. 研究不同医保支付模式对分类体系的影响（日本医保支付占比68%，欧美商业保险占45%）

该研究通过解剖日本作为高收入国家的特殊案例，揭示了AWaRe分类体系在全球推广中的深层矛盾。研究建议采取"双轨制"改革：在保持全球统一框架基础上，建立区域性调整系数机制，同时开发智能化评估系统，使各国能在符合本地实际的前提下，实现合理抗生素使用结构的动态平衡。这种改革既保持了国际标准的统一性，又解决了地区特殊医疗需求与全球监测体系之间的适配问题，为构建公平合理的全球抗生素治理模式提供了新思路。