《European Journal of Surgical Oncology》：Patients with Positive Axillary Nodes Undergoing Upfront Surgery: Can Axillary Dissection Be Safely Omitted?
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本研究旨在确定术前活检证实但非触诊的腋淋巴结转移患者的腋淋巴结受累程度及预测因素。通过回顾性队列分析111例cT1-3乳腺癌患者，结果显示66%患者存在≥3个阳性的腋淋巴结，预测因素包括肿瘤III级、超声显示两个异常淋巴结及≥3个异常淋巴结。结论指出，尽管多数患者存在广泛淋巴结转移，但超声提示有限阳性者可能受益于靶向腋下处理，避免不必要的ALND。
Miranda Addie|Alexander-Darius Miron|Ericka Iny|Stephanie M. Wong|Vanessa M.S. Ross|Ipshita Prakash|Sarkis Meterissian
麦吉尔大学外科与介入科学系，加拿大魁北克省蒙特利尔
摘要
目的
确定术前通过活检证实腋窝淋巴结阳性但无法触及的患者中腋窝病变的范围，并识别出广泛淋巴结（LN）受累的预测因素，其中广泛淋巴结受累定义为≥3个阳性淋巴结（LN+）。
方法
本研究为回顾性队列研究，对象为2005年至2022年间诊断出的cT1-3期乳腺癌患者。所有患者均通过活检证实存在无法触及的腋窝病变，并接受了术前腋窝淋巴结清扫术（ALND）。患者被分为两组：ALND时1-2个LN+与≥3个LN+。比较了两组之间的临床病理学因素。采用多变量回归分析来识别术前广泛（≥3个）淋巴结受累的预测因素。
结果
本研究共纳入111名患者，中位年龄为63岁（IQR：52-73岁），肿瘤大小为20毫米（IQR：13-29毫米）。大多数患者为浸润性导管癌（90%，n=100）。86%（n=96）的患者为HR+/HER2-型。在整个队列中，46%（n=51）患者接受了保乳手术，54%（n=60）患者接受了乳房切除术。最终病理结果显示，34%（n=38）患者有1-2个LN+，66%（n=73）患者有≥3个LN+。多变量分析显示，术前预测广泛（≥3个）淋巴结受累的因素包括：肿瘤分级3级（OR=5.43，95% CI：1.19–39.8，p=0.049）、超声检查发现2个异常淋巴结（OR=9.11，95% CI：2.66–42.7，p=0.001）以及超声检查发现≥3个异常淋巴结（OR=30.0，95% CI：5.54–561，p=0.001）。
结论
大多数术前通过活检证实腋窝转移但无法触及淋巴结的女性患者存在广泛的淋巴结病变，但超声检查显示淋巴结阳性有限的患者可能适合采用更为针对性的腋窝处理方法，从而避免进行ALND。
引言
早期乳腺癌的腋窝处理方法正在不断发展，旨在在优化肿瘤学安全性的同时减少手术并发症。里程碑式的腋窝治疗降级试验表明，临床淋巴结阴性但前哨淋巴结活检（SLNB）发现1-2个阳性淋巴结的乳腺癌患者可以安全地省略腋窝淋巴结清扫术（ALND）[1]、[2]、[3]、[4]、[5]。尽管只有一项大型随机对照试验要求对异常淋巴结进行术前超声检查并活检，但这已成为分层高风险患者的标准做法，直接将其安排进行ALND[6]。SENOMAC试验仅纳入了术前腋窝无法触及但通过活检证实有腋窝转移的患者，这些患者占整个试验队列的1.4%（n=36）[1]。因此，对于那些如果未进行腋窝超声检查则符合手术降级标准的患者，省略ALND的安全性仍不明确。
当前美国国家综合癌症网络（NCCN）关于腋窝处理的指南建议，对于超声检查（AUS）显示腋窝受累有限（1-2个异常淋巴结）且通过活检确认的患者，只有在≥3个前哨淋巴结阳性（SLN+）的情况下才进行ALND[7]、[8]，这与现代降级试验的结果一致[1]、[2]、[3]、[4]、[5]。然而，2025年美国临床肿瘤学会（ASCO）的指南建议将术前通过活检证实腋窝病变的患者视为有可触及淋巴结的患者进行处置[6]。对于临床可触及淋巴结且未接受新辅助化疗的患者，术前ALND仍是标准治疗[6]、[8]。由于缺乏大型随机对照试验，回顾性研究试图为有腋窝病变的患者提供手术决策依据，但结果存在争议。一些回顾性研究表明，许多术前无法触及但通过活检证实淋巴结阳性的患者更可能具有广泛的淋巴结受累（≥3LN+）[9]、[10]，而其他研究则认为这些患者的最终病理结果显示淋巴结受累有限（1-2LN+）[11]。最新数据还表明，术前通过活检证实腋窝病变的患者比SLNB发现阳性淋巴结的患者更可能具有广泛的淋巴结受累（≥3LN+）[12]、[13]、[14]，因此不应免除其ALND。
在当前的治疗降级时代，腋窝超声（AUS）和术前淋巴结活检有助于识别哪些患者的淋巴结受累有限（1-2 LN+）或广泛（≥3LN+），以及哪些患者可能需要更积极的手术干预。本研究旨在评估术前通过活检证实腋窝病变的临床淋巴结阴性T1-T3期肿瘤患者中淋巴结受累有限的频率。此外，我们还评估了符合SENOMAC资格标准或NCCN腋窝处理指南的患者中广泛淋巴结受累的潜在术前预测因素。
方法部分
在获得机构研究伦理委员会的批准后，我们对2005年至2022年间诊断为非转移性、临床T1-T3期（cT1-3）乳腺癌的女性患者进行了回顾性病历审查。这些患者来自加拿大一个大型学术医疗网络的肿瘤登记系统（麦吉尔大学健康中心）。所有患者均通过活检证实腋窝无法触及。
诊断时的患者和肿瘤特征
2005年1月至2022年12月期间，共有5,492名女性乳腺癌患者接受了术前手术。其中217名患者的术前通过活检证实有腋窝转移，被归类为II-III期。排除以下情况后，共有111名患者符合分析条件：炎症性乳腺癌（n=1）、新辅助内分泌治疗（n=18）、复发（n=5）、可触及淋巴结（n=44）、信息不足（n=35）以及IV期疾病（n=4）。
讨论
以往研究在评估临床淋巴结阴性但通过活检证实有腋窝转移的患者中淋巴结病变范围时，对于这些患者是否适合省略腋窝淋巴结清扫术的结果并不一致。本研究的首要目的是确定术前无法触及但通过活检证实淋巴结阳性且最终病理显示1-2个LN+或≥3LN+的患者比例。
结论
总体而言，尽管大多数术前通过活检证实腋窝转移但无法触及淋巴结的患者具有广泛的淋巴结病变，但超声检查显示淋巴结阳性有限的患者可能适合采用更为针对性的腋窝处理方法。根据肿瘤分级和淋巴结受累程度进行仔细选择，可以安全地降低这部分患者的手术风险。
伦理声明
本研究已获得机构审查委员会的批准，并取得了专业服务负责人的同意，无需个别患者的同意。
CRediT作者声明
Miranda Addie：概念设计；方法学；数据管理；数据分析；可视化；验证；项目管理；初稿撰写；审阅与编辑。
Sarkis Meterissian：概念设计；方法学；验证；监督；初稿撰写；审阅与编辑。
Ericka Iny：数据分析；审阅与编辑。
Vanessa Ross：数据分析；审阅与编辑。
Alexander-Darius Miron：数据分析；审阅与编辑。
资金支持
本研究未获得任何资金支持。
利益冲突声明
作者声明没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文的研究结果。
