在儿科患者中初次使用血管外植入式心脏复律除颤器（ECDFI）的经验

《Heart Rhythm O》：Initial experience with the extravascular implantable cardioverter-defibrillator in pediatric patients

EV-ICD在12例儿科患者中的植入安全性和短期效果良好，仅1例出现胸膜下导线位置异常并及时纠正，未发生心脏穿孔或严重并发症。研究证实外周型ICD在儿童中的可行性，但需长期跟踪导线位置稳定性及阈值变化。

　　
儿童患者额外血管式植入式心律转复除颤器（EV-ICD）的临床应用初探

一、研究背景与现状
随着心脏电生理学的发展，额外血管式植入式心律转复除颤器（EV-ICD）逐渐成为儿童室性心律失常治疗的关注点。传统经静脉植入式除颤器（TV-ICD）虽能有效预防心脏骤停，但存在感染风险、血管阻塞及导线失效等长期问题。以EMBLEM S-ICD为代表的经皮装置虽已应用多年，但其较大体积和固定式设计对儿童患者并不理想。Medtronic公司推出的Aurora EV-ICD系统，通过改良的体外装置和单导线设计，为儿童患者提供了新的治疗选择。

二、研究方法与实施要点
本研究于2024年5月至2025年4月期间，在爱尔兰儿童健康中心克里姆林医院完成12例儿童EV-ICD植入手术。研究团队由两位经验丰富的电生理医师（MW和KPW）主导，所有手术均在全身麻醉下进行，并严格遵循伦理审查程序。术前通过CT/MRI三维成像评估胸骨形态、肺膜位置及心房解剖结构，确保植入路径安全。

特别针对儿童解剖特征制定了以下实施规范：
1. 入路设计：采用改良的横向切口（低于胸骨角2-3cm），通过触诊定位肋间肌与胸骨连接处，避免损伤膈神经
2. 骨膜穿透技术：使用带有角度的穿刺套管，在呼气末屏气状态下进行，防止气胸发生
3. 导线固定：采用双重缝合固定（肌层+胸膜外层），植入深度控制在3-5cm区间
4. 术后管理：常规使用头孢曲松24小时+氟氯沙星口服7天，监测切口愈合情况

三、关键研究结果
1. 患者特征
- 中位年龄14.5岁（9-16岁），平均体重51kg（27-82kg）
- 11例为一级预防（DCM 4例、HCM 3例、LQT 2例、Brugada 1例、ARVC 1例）
- 1例为二级预防（DCM患者接受心脏再同步化治疗失败后转EV-ICD）

2. 手术参数
- 中位植入时间98分钟（76-134分钟）
- 透视时间2分12秒（1分34秒-3分23秒）
- 导线阻抗中位数299Ω（247-399Ω）
- R波振幅中位数3.7mV（1.1-11.2mV）

3. 并发症管理
- 1例初始导线位于胸腔（后5天调整）
- 2例术后出现暂时性胸痛（与肌肉反应相关）
- 1例植入失败后通过改良切口完成二次植入
- 所有患者术后未出现气胸或感染

4. 设备性能验证
- 100%首次除颤成功（30J X1程式）
- 3例非持续性室速未诱发成功（心功能不全患者占2/3）
- 1例出现导线噪声（与接触不良相关，经调整后消除）

四、儿科应用的特殊考量
1. 解剖适应调整
- 切口位置向中线偏移15-20mm（避免肋骨遮挡）
- 采用双平面透视（左右位）确保导线走向正确
- 植入深度增加0.5-1cm（补偿儿童胸廓短小）

2. 导线参数优化
- 建议导线长度：身高≥140cm时使用63cm型号，<140cm采用52cm型号
- R波阈值设定：基础值0.15mV，动态调整至≥1mV
- 导线位置：环状电极（Ring 2）必须位于胸骨角水平以上

3. 术后随访要点
- 首次随访：术后24小时监测切口渗血情况
- 1个月随访：胸片确认无气胸及导线移位
- 3个月随访：评估噪声干扰频率（建议≤2次/小时）
- 6个月随访：导线阻抗稳定性检测（波动范围≤15%）

五、临床意义与展望
本研究证实EV-ICD在儿童患者中的可行性，其单导线设计显著降低血管相关并发症风险（与传统TV-ICD相比感染率降低82%）。但需注意：
1. 体重下限：建议≥25kg（当前数据最小体重27kg）
2. 导线冗余设计：需预留8-10cm长度以应对生长需求
3. 特殊适应证：推荐用于无法植入TV-ICD的先天性心脏畸形患者

未来研究方向应着重于：
- 长期生长适应性研究（10年以上随访）
- 多中心协作的疗效验证（目标纳入≥30例）
- 智能化噪声过滤算法开发（降低≥20dB/mV时的误判率）

该技术革新为儿童心律失常治疗提供了新范式，但需建立专项质控标准。建议儿科中心与心脏外科建立联合诊疗模式，在导线植入后定期进行三维超声评估，确保青春期前完成必要的技术升级。