围手术期异体红细胞输注与重大手术后静脉血栓栓塞症之间的关联：一项回顾性队列研究

《Anesthesia & Analgesia》：Association Between Perioperative Allogeneic Red Blood Cell Transfusion and Venous Thromboembolism After Major Surgery: A Retrospective Cohort Study

术后静脉血栓栓塞风险与异基因红细胞输注无显著关联，调整血浆输注等37项混杂因素后，红细胞输注量超过6单位时风险升高（OR=1.51），而血浆输注量超过800ml时风险显著增加（OR=1.52）。

　　
该研究针对异基因红细胞（RBC）输注与术后静脉血栓栓塞（VTE）风险的关系进行了深入探讨，通过多维度调整和敏感性分析揭示了复杂的影响机制。研究背景显示，尽管RBC输注在急性出血中具有显著的治疗价值，但部分观察性研究提示其可能增加术后VTE风险，这一结论的可靠性受到促凝剂（如FFP）输注的混杂效应影响。当前临床实践中，RBC常与FFP同时输注以纠正凝血功能异常，但两者的协同效应及其对VTE的具体影响尚未被充分解析。

研究方法采用大型回顾性队列设计，纳入2018-2022年于北京某综合性医院接受重大手术的83,478例患者。核心暴露变量为术后30天内RBC输注情况（定义为手术日至30天间接受≥1单位RBC），主要结局为住院期间发生的VTE（包括深静脉血栓和肺栓塞）。研究通过双方法调整混杂因素：一是多变量逻辑回归模型，二是倾向得分重叠加权法，以解决传统回归模型中存在的残余偏倚问题。特别针对RBC与FFP的强共线性，构建了排除FFP的回归模型和交互效应分析模型。

关键发现显示，在未调整任何变量时，RBC输注组VTE发生率高达8.8%（OR=5.09），但经全面调整37项混杂因素后，OR值骤降至1.02（95%CI 0.78-1.33），且倾向得分重叠加权分析结果一致。值得注意的是，FFP输注与VTE存在独立关联（OR=1.33），且在排除FFP的亚组分析中，RBC输注的VTE风险进一步降低至OR=1.01。剂量反应分析揭示，单次输注超过6单位RBC（中位数4单位）与VTE风险显著相关（OR=1.51），而FFP输注量每增加200毫升，VTE风险递增。这一剂量效应关系在排除FFP的模型中依然存在，提示大剂量RBC输注可能通过其他机制增加血栓风险。

亚组分析显示，不同手术类型（如骨科与胸腹部手术）和心脏手术与非心脏手术之间的RBC-VTE关联存在统计学差异（P交互<0.001），但各亚组调整后OR值均未超过1.5。在时间维度上，无论RBC输注发生在术后第1天还是第21天，其与VTE的关联性均不显著。进一步调整术后48小时内抗凝治疗（LMWH或DOAC）后，RBC输注的OR值稳定在1.01-1.03区间，表明抗凝措施未改变这一关联模式。

机制探讨部分，研究指出FFP作为富含凝血因子的血液成分，其输注与VTE风险增加存在独立关联（OR=1.33），这可能与血浆中激活因子（如纤维蛋白原、凝血酶原复合物）直接促进血栓形成有关。而RBC输注本身未显示独立致病性，可能与其储存过程中释放的细胞外微囊携带的促凝物质被常规抗凝措施中和。值得注意的是，RBC与FFP的协同效应在联合输注组中OR值达1.43（95%CI 1.04-2.01），提示两者联用可能产生叠加促凝作用。

研究局限性包括单中心设计可能影响结果普适性，VTE筛查依赖症状提示可能导致漏诊，且未完全排除残余混杂因素。但通过纳入超过80%的胸腹部手术患者（非传统研究重点），结果对临床实践的指导价值显著提升。此外，样本量超过8万例的规模使得统计效力足以检测OR值在0.68-1.34区间内的效应。

该研究对临床实践的启示在于：首先，RBC输注本身不应作为术后VTE的独立危险因素进行过度预防，但需警惕大剂量输注（>6单位）可能存在的特殊风险；其次，FFP输注应严格遵循证据指南，特别是在非大量失血情况下；最后，联合输注RBC与FFP时需加强VTE监测，尤其是术后早期（72小时内）高风险阶段。这一发现为《中国红细胞输注指南》和《抗凝与出血管理专家共识》的更新提供了重要依据，特别是在骨科大手术与胸腹部手术的VTE预防策略差异方面。

后续研究方向可包括：1）基于机制的临床试验，评估RBC储存微囊成分的促凝活性；2）开发机器学习模型，区分RBC与FFP输注对VTE的独立贡献；3）前瞻性队列研究验证剂量反应关系的临床意义。此外，需进一步探索RBC输注量与VTE风险的阈值效应，以及不同手术类型对协同效应的影响差异。