作者回复：进一步完善急性心力衰竭中利尿剂抵抗的机制图谱

《ASN Publications》：Authors' Reply: Refining the Map of Diuretic Resistance in Acute Heart Failure

研究证实袢利尿剂强化和噻嗪类联合治疗在利尿剂抵抗患者中均改善钠排泄，但机制与动物模型不同。患者抵抗机制主要位于袢利尿剂作用部位时，强化治疗反应更差；远端小管机制患者对噻嗪类无显著优势。敏感性分析显示，以锂排泄分数变化四分位区分机制，主要结论未改变。研究挑战传统基于动物模型的利尿剂抵抗机制认知，揭示人类急性心衰中更复杂的耐药机制。

　　

我们感谢Kazory和Koratala对发表在《JASN》上的研究《Loop利尿剂强化或辅助噻嗪类药物治疗对利尿剂抵抗机制的影响》所表现出的兴趣和提出的评论¹。虽然我们同意Kazory和Koratala的观点，即该领域需要采用更精细的方法来对利尿剂抵抗进行分类，但我们认为研究结果并非完全否定现有观点。在客观存在利尿剂抵抗的受试者群体中，两种利尿剂强化策略均显著改善了钠排泄能力，其中辅助使用噻嗪类药物的效果更为显著。然而，这些改善钠排泄能力的机制与最初的假设并不完全一致：对于主要存在亨勒环（Loop of Henle）利尿剂抵抗的患者，强化利尿剂治疗的效果明显不如辅助使用噻嗪类药物；而对于主要存在远端肾小管（distal tubules）利尿剂抵抗的患者，他们对抗噻嗪类药物的反应也没有明显差异。这些重要的观察结果对基于动物模型的关于急性心力衰竭中利尿剂抵抗机制的传统认识提出了挑战。

有人对我们使用锂分数排泄率（FELi）中位数变化来定义利尿剂抵抗机制亚型的方法提出了有效批评，我们认为利尿剂抵抗机制实际上可能是一个连续体，而非截然不同的类别。Kazory和Koratala建议使用更极端的FELi变化值来对抵抗机制进行分类，这可能会影响我们的研究结果。为探究这一关键问题，我们在筛选性静脉注射利尿剂后，将亨勒环区域的利尿剂抵抗患者归为FELi变化值的最低四分位数组，将远端肾小管区域的抵抗患者归为最高四分位数组，并进行了敏感性分析。结果显示，对于被随机分配到强化利尿剂治疗组的患者（亨勒环抵抗组：6小时钠排泄量变化为23±35 mmol；远端肾小管抵抗组：81±83 mmol；P = 0.02），以及辅助使用噻嗪类药物组（亨勒环抵抗组：6小时钠排泄量变化为92±28 mmol；远端肾小管抵抗组：86±77 mmol；P = 0.82），6小时钠排泄量的变化情况与主要分析结果并无显著差异。这些发现进一步证实了我们的结论：人类急性心力衰竭中的利尿剂抵抗机制比动物模型所提示的更为复杂多样。