完善急性心力衰竭中利尿剂抵抗性的研究图谱

《ASN Publications》：Refining the Map of Diuretic Resistance in Acute Heart Failure

急性心衰利尿剂抵抗机制研究：锂排泄分数分类的局限性及时间漂移风险

　　

我们非常感兴趣地阅读了Rao等人最近在《JASN》上发表的文章，该文章探讨了急性心力衰竭中利尿剂抵抗的管理问题。1作者试图探究一种基于机制导向的方法是否在这种情况下会有帮助。他们通过测量锂的分数排泄率（FELi）来区分袢利尿剂抵抗和远端利尿剂抵抗，随后将患者随机分配到两个干预组之一：一组是加强袢利尿剂的使用，另一组是添加噻嗪类利尿剂以增强钠的排泄。作者提供了宝贵的机制性见解，这些见解可能会对临床实践产生持久的影响，值得称赞。尽管FELi与肾单位钠处理机制之间的生理关联已经得到充分证实，但研究的阴性结果促使我们更广泛地考虑其他可能的解释，而不仅仅是钠-钾-2氯共转运体的变化。

根据ΔFELi的中位数（4.4%）对利尿剂抵抗进行二分类可能会导致部分患者的表型分类错误。已知肾单位中的钠处理过程是一个连续的生理过程，而不是两个相互独立的阶段，这种二分法可能会掩盖不同的机制，除非比较该过程中的两个极端情况。2正如作者所指出的，袢利尿剂抵抗和远端利尿剂抵抗也可能存在于一个连续谱上，而不是两种截然不同的表型。如果使用这两个极端值进行分类，可能会获得更精确的结果，并减少异质性。

此外，将机制评估（第1天）与治疗干预（第2天）分开进行可能会导致时间上的偏差。即使是体积状态或肾小管适应性的微小变化，也可能使分配的表型与随后的利尿反应不匹配。3同样，单次剂量的比较可能无法捕捉到只有通过逐步调整剂量才能显现的差异。值得注意的是，虽然利尿剂抵抗的阈值是预先定义的（6小时内累计钠排泄量达到100 mmol），但利尿剂的剂量由临床团队自行决定。

最后，无论FELi的分类如何，添加噻嗪类利尿剂确实增强了钠的排泄，而且并没有导致钾排泄量成比例增加。正如作者所提到的，这表明可能存在其他参与钠排泄的机制，例如pendrin或钠 bicarbonate 共转运体1（而不是传统的钠-氯共转运体-上皮钠通道轴）。尽管这些机制可以解释短效噻嗪类利尿剂引起的持续钠排泄现象，但它们不会影响基于FELi的利尿剂抵抗表型分类。

综上所述，我们认为，这项研究的阴性结果强调了需要改进利尿剂抵抗的表型分类方法，而不是重新讨论其背后的机制机制。