男男性行为者中强迫性遭遇与HIV暴露前及暴露后预防使用的关联性研究：一项横断面分析

《AIDS and Behavior》：Forced Sexual Encounters and HIV Pre- and Post-Exposure Prophylaxis Use Among Men Who Have Sex With Men: A Cross-Sectional Analysis

本刊推荐：为探究强迫性遭遇(FSE)与HIV预防策略的关系，研究人员针对男男性行为者(MSM)开展了横断面研究。结果显示：21%的MSM近五年遭遇FSE，遭遇FSE者使用暴露后预防(PEP)的几率更高(aOR=1.61)，而使用暴露前预防(PrEP)的几率更低(aOR=0.79)。该研究强调了在性暴力风险人群中加强HIV预防沟通的必要性。

　　

在美国，HIV（人类免疫缺陷病毒）依然是一个重大的公共卫生挑战。最新数据显示，2023年全美有超过110万人携带HIV，并有近4万新诊断病例。其中，男男性行为者（Men who have sex with men, MSM）受到的影响尤为严重，占据了当年新感染病例的约66%。除了HIV的高负担，MSM群体还面临着性暴力（即未获得同意的性行为）的高发风险。全国性调查表明，近60%的MSM曾经历性暴力，约47%在其一生中遭遇过非自愿或强迫性性行为（Forced sexual encounters, FSE）。这种双重负担使得MSM成为公共卫生干预的关键人群。

研究表明，有性暴力经历的MSM往往伴随着增加HIV易感性的风险行为，例如无保护肛交、为换取金钱或毒品而发生性行为以及物质使用。尽管口服HIV暴露前预防（Pre-Exposure Prophylaxis, PrEP）和暴露后预防（Post-Exposure Prophylaxis, PEP）是有效的生物医学预防策略，但性暴力经历，特别是强迫性遭遇，与PrEP和PEP使用之间的关系尚未得到充分研究。现有研究多集中于亲密伴侣暴力（Intimate Partner Violence, IPV）的背景下，而对于更广泛情境下的强迫性遭遇如何影响HIV预防策略的使用，我们知之甚少。理解这种关联对于制定针对MSM的HIV和暴力预防干预措施以及培训相关医疗保健提供者至关重要。

为此，研究人员在《AIDS and Behavior》期刊上发表了一项研究，旨在探讨MSM中强迫性遭遇与过去一年PEP使用以及当前PrEP使用之间的关联。

为了开展这项研究，研究人员利用了美国转化HIV研究（American Transformative HIV Study, AMETHST）的筛查/入组数据。这是一项基于美国、地理多样性的全国性纵向队列研究，主要目标是识别MSM和性别多元化人群中HIV预防和PrEP采纳的错失机会，并确定HIV血清转化风险的多层次和生物学决定因素。数据收集时间为2022年8月至2023年7月，通过地理空间社交网络应用程序招募参与者。超过7万人开始了在线资格筛查，最终有39,645人完成。经过数据清洗（去除重复或欺诈性参与者），本研究进一步将样本限制为出生时被指定为男性、报告有男男性行为、居住在美国或其领土内，并且对暴露变量和结果变量提供了有效回答的参与者，最终分析样本量为21,373人。该研究获得了纽约市立大学机构审查委员会的批准。

研究采用的关键方法包括：通过在线问卷测量暴露变量（过去五年内的强迫性遭遇，区分是否在药物或酒精影响下）和结果变量（过去一年PEP使用和当前PrEP使用）。统计分析使用Stata 18.0软件，包括描述性统计、双变量分析（卡方检验、中位数检验等）以及多变量逻辑回归模型。所有模型均根据先验知识构建的有向无环图，调整了年龄、种族/民族、性身份、过去三个月的物质使用以及过去六个月的性伴侣数量等混杂因素。

研究结果

参与者特征

参与者的平均年龄为36.46岁（标准差=11.70）。大多数参与者（71.40%）自我认同为同性恋/酷儿（gay/queer）。种族/民族构成方面，超过一半（53.00%）为白人（White），23.29%为拉丁裔（Latine），11.89%为黑人（Black）。此外，35.98%的参与者在过去三个月内未使用任何物质，31.08%仅使用大麻，6.23%仅使用甲基苯丙胺，1.26%仅使用可卡因，25.45%报告有多物质使用（Polysubstance use）。过去六个月的性伴侣数量中位数为5个。

过去一年PEP使用和当前PrEP使用

在所有参与者中，仅有3.26%报告在过去一年内使用过PEP。而报告当前正在使用PrEP的比例为24.81%。

强迫性遭遇与过去一年PEP使用的关联

双变量分析显示，二分法定义的FSE变量（即是否经历FSE）与过去一年PEP使用之间存在显著的统计学关联（χ2⁽¹⁾=60.70, p<0.001）。在调整了混杂因素后的多变量逻辑回归模型中，与未经历FSE的MSM相比，经历FSE的MSM报告过去一年PEP使用的几率更高（调整后的比值比aOR=1.61, 95%置信区间CI: 1.36, 1.91）。当将FSE作为一个四分类变量（未受物质影响、受物质影响、两者皆有、无FSE）进行分析时，双变量分析同样显示显著关联（χ2⁽³⁾=64.13, p<0.001）。调整后的分析表明，与未经历FSE的MSM相比，经历“未受药物或酒精影响”的FSE（aOR=1.68, 95%CI: 1.25, 2.52）、“受药物或酒精影响”的FSE（aOR=1.56, 95% CI: 1.28, 1.89）以及“既受影响又未受影响”的FSE（aOR=2.05, 95% CI: 1.24, 3.40）的MSM，其过去一年使用PEP的几率均显著更高。

强迫性遭遇与当前PrEP使用的关联

对于当前PrEP使用，双变量分析显示，二分法定义的FSE变量与当前PrEP使用呈显著的负相关（χ2⁽¹⁾=43.03, p<0.001）。在调整混杂因素后，经历FSE的MSM当前使用PrEP的几率低于未经历FSE的MSM（aOR=0.79, 95% CI: 0.72, 0.86）。当使用扩展的四分类FSE变量时，双变量分析也显示显著关联（χ2⁽³⁾=49.87, p=0.007）。进一步的调整分析揭示， specifically，与未经历FSE的MSM相比，经历“受药物或酒精影响”的FSE的MSM，其当前使用PrEP的几率显著更低（aOR=0.74, 95% CI: 0.67, 0.82）。而经历其他类型FSE（未受影响或两者皆有）与当前PrEP使用的关联在统计上不显著。

研究结论与讨论

本研究揭示了MSM群体中强迫性遭遇与HIV生物医学预防策略使用之间的复杂关联。主要发现是，经历FSE的MSM更有可能在遭遇风险后寻求PEP作为补救措施，但他们当前使用PrEP进行事前预防的可能性却更低。

PEP使用几率的增加可能表明，遭遇FSE的MSM在事件发生后意识到HIV风险并积极寻求干预，这凸显了提高PEP可及性和意识的重要性，尤其是在性暴力受害者中。然而，当前PrEP使用几率的降低则指向了一个更为严峻的挑战。这一发现与之前主要在亲密伴侣暴力背景下进行的研究结果一致。这可能反映了多种因素的综合作用，例如：经历FSE（尤其是在物质影响下）可能伴随着更严重的物质使用问题，而物质使用本身是PrEP依从性的已知障碍；FSE经历可能导致心理创伤、对医疗系统的不信任或难以持续参与预防性医疗保健；在亲密伴侣暴力情境下，施暴者的控制行为可能直接阻碍受害者获得或使用PrEP。

研究的优势在于其大样本量和全国性代表性，但也存在一些局限性。数据的横断面性质限制了因果关系的推断。筛查问卷为了降低参与者负担，未收集收入、心理健康状况等潜在混杂因素的数据。样本来自一项关注HIV预防和甲基苯丙胺使用的研究，因此可能不能完全代表美国所有MSM。此外，参与者可能存在混淆PrEP和PEP定义的情况。

尽管存在这些局限，本研究提供了关于FSE与PrEP/PEP使用关联的重要见解。它强调了对经历性暴力的MSM需要进行综合干预，这些干预措施应同时关注暴力预防、物质使用减少以及促进HIV预防策略的采纳。未来的研究应通过纵向设计和定性方法深入探索其背后的机制，并开发文化敏感、以患者为中心的多层次干预方案，以解决这一脆弱人群的双重健康负担。医疗保健提供者也应加强与患者的沟通，讨论物质使用、性暴力风险与HIV预防之间的关系。

总之，这项研究明确指出，针对MSM的HIV预防 efforts 必须充分考虑性暴力的影响。整合了暴力预防和支持服务的HIV预防项目，将更有效地服务于这一高风险人群，从而为终结HIV流行做出贡献。