综述：老年糖尿病患者多重用药的患病率：系统综述和Meta分析

《Aging Clinical and Experimental Research》：Prevalence of polypharmacy among older adults with diabetes: A systematic review and Meta-Analysis

本综述系统评估了全球老年（≥60岁）糖尿病患者中多重用药（polypharmacy，定义为同时使用≥5种药物）的患病率。通过对21项研究、520,956名参与者的Meta分析发现，汇总患病率达59%（95% CI, 48%-70%），且存在显著地理异质性。研究揭示了多重用药与药物不良事件（adverse drug events）、住院风险增高的密切关联，并强调需采取药物审查（medication reviews）和处方精简（deprescribing）等靶向干预措施以优化老年糖尿病患者的药物治疗管理。

　　

引言

随着全球人口老龄化，多重用药（polypharmacy），即同时使用五种或以上药物，已成为老年慢性病患者，尤其是糖尿病患者中普遍存在的问题。糖尿病（Diabetes mellitus）作为一种常见的老年慢性病，其治疗往往需要口服降糖药（oral hypoglycaemic agents）、胰岛素（insulin）以及管理其并发症（如高血压、血脂异常和心血管疾病）的药物，从而导致复杂的治疗方案。尽管药物治疗对于控制糖尿病及其并发症至关重要，但多重用药在这一人群中却与药物不依从（medication non-adherence）、药物相互作用（drug-drug interactions）、药物不良反应（adverse drug reactions）以及住院风险增加等多种风险相关。老年糖尿病患者由于年龄相关的药代动力学（pharmacokinetics）和药效学（pharmacodynamics）改变，如药物吸收、代谢和肾脏清除率的变化，对多重用药的负面影响尤为脆弱。

方法

本系统综述与Meta分析遵循PRISMA 2020指南，研究方案已在PROSPERO（CRD42024618191）注册。研究者系统检索了PubMed、Embase和Web of Science数据库，使用Nested Knowledge软件进行文献筛选和数据提取。纳入标准为：研究对象为60岁及以上、经确诊的糖尿病患者，并报告了多重用药（定义为同时使用≥5种药物）的患病率。研究设计包括横断面研究（cross-sectional）、队列研究（cohort）或病例对照研究（case-control）。排除标准包括非老年人群研究、定性研究、案例报告、综述等。研究质量采用改良版纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale）进行评估。使用R软件（version 4.4.1）的"meta"和"metafor"包进行随机效应模型（random-effects models）的Meta分析。采用Doi图和LFK指数评估发表偏倚（publication bias）。

结果

文献检索与特征

初检共获得6,614条记录，去除重复后筛选4,737篇标题和摘要，最终纳入21项研究进行定量合成。这些研究覆盖北美、欧洲、亚洲和南美等多个地区，主要包括横断面研究（11项）和回顾性研究（8项），还有1项前瞻性研究。样本量从127到202,496不等，参与者平均年龄多在65岁以上。

多重用药的汇总患病率

对包含520,956名参与者的21项研究进行Meta分析显示，老年糖尿病患者中多重用药的汇总患病率为59%（95% CI, 48%-70%）。研究间存在高度异质性（I²= 100%）。各研究报告的患病率差异很大，从最低的6%（95% CI, 6%-6%）到最高的88%（95% CI, 81%-93%）。预测区间（prediction interval）为14%-93%，表明未来研究结果可能存在很大变异。

敏感性分析与亚组分析

留一法敏感性分析（leave-one-out sensitivity analysis）显示，排除任何一项研究后，汇总患病率估计值在57.3%至62.7%之间波动，均落在原始置信区间内，表明结果稳健。

按研究设计进行的亚组分析显示，8项回顾性研究（涉及483,386名参与者）的多重用药患病率为55%（95% CI, 27%-80%），而11项横断面研究（涉及36,987名参与者）的患病率为62%（95% CI, 51%-72%）。一项前瞻性研究（133名参与者）报告的患病率为57%（95% CI, 48%-66%）。回顾性研究和横断面研究内部均存在高度异质性。

发表偏倚

Doi图显示存在明显不对称性，LFK指数为2.31，提示可能存在发表偏倚，即可能过度报道了具有极端患病率估计值的研究。

讨论

本综述发现老年糖尿病患者中多重用药非常普遍，汇总患病率高达59%。这一结果与既往关于患有多种共病（multi-morbidity）的老年糖尿病患者需要多种药物来控制糖尿病及其相关疾病（如心血管疾病、高血压和血脂异常）的报道一致。多重用药与医疗资源使用增加、药物不良事件和不依从性显著相关，从而大大增加住院和死亡风险。

患病率估计值的巨大差异反映了人群、医疗环境和研究方法学的异质性。例如，基于行政数据的回顾性研究可能因未包含非处方药（over-the-counter medications）而低估患病率，而医院环境的横断面研究因纳入病情更重、合并症更多的患者，往往报告更高的患病率。地理差异也很显著，高收入国家（如美国、加拿大）的患病率通常低于南欧和亚洲地区，这可能与医疗体系、文化背景和处方习惯的差异有关。

多重用药给老年糖尿病患者带来严峻的临床挑战，其与低血糖（hypoglycaemia）、跌倒、认知功能下降和住院等不良事件风险增加密切相关。年龄相关的生理变化以及糖尿病本身所需药物（如胰岛素和口服降糖药）的精确剂量要求，加剧了这些风险。因此，采取有针对性的干预措施至关重要，例如药物审查和由药师主导的处方精简（deprescribing）方案。多学科协作模式（涉及药师、医师和糖尿病教育者）在管理复杂用药方案方面被证明尤其有效。

局限性与未来展望

本研究的局限性包括：研究间存在高度异质性；多重用药的定义不一致（是否包含非处方药）；研究设计以横断面和回顾性为主，限制因果推断；地理代表性不均，缺乏非洲和南美等地区的数据；多数研究未提供导致多重用药的具体药物类别信息；未能分析功能状态（如日常生活活动能力ADL、工具性日常生活活动能力IADL）与多重用药的关系。

未来研究需要优先制定多重用药的标准化定义，以提高方法学一致性和研究间的可比性。应开展纵向研究（longitudinal studies）以阐明多重用药对老年糖尿病患者临床结局的长期影响。还需要严格的干预性研究来评估处方精简协议、药师主导的药物审查和整合照护模式在降低多重用药风险方面的效果。同时，应加强对代表性不足地区的研究，以了解全球差异，并为制定适合不同文化和背景的优化用药策略提供依据。

结论

多重用药在老年糖尿病患者中非常普遍，其患病率受到研究设计、地理区域和定义差异的影响。多重用药带来的风险，包括药物不良事件和共病管理复杂性所致的并发症，不容忽视。药物审查、处方精简倡议和多学科协作等关键策略对于优化治疗结局至关重要。解决研究方法学上的不一致性和地理差异，对于完善临床方法和改善这一脆弱人群的 patient care 具有重要意义。这些发现强调了采取循证干预措施以减轻多重用药风险、改善患者预后的迫切需求。