PMR诊疗新指南：聚焦精准诊断与IL-6抑制剂在复发/难治性患者中的循证进展

《Rheuma Plus / Schweiz》：Kommentar zur aktualisierten S2e-Leitlinie ?Behandlung der Polymyalgia rheumatica“1

本文针对2025年更新的S2e版PMR治疗指南进行专家解读。指南强调准确初始诊断与风湿专科转诊的重要性，以解决PMR与风湿性多肌痛综合征的鉴别诊断难题。研究肯定了IL-6受体拮抗剂（如Sarilumab）在复发/难治性PMR患者中的显著激素节约效应，虽欧盟与美国已批准其应用，但瑞士监管现状与之存在差异。该指南为临床实践提供了循证依据，同时揭示了该领域研究证据尚存不足的现状。

　　

风湿性多肌痛（Polymyalgia Rheumatica, PMR）是一种常见于老年人的炎症性风湿性疾病，以颈部、肩带和骨盆带肌肉的晨僵和疼痛为主要特征。其诊断和治疗长期以来面临挑战，主要源于其症状与多种其他疾病（即风湿性多肌痛综合征）存在重叠，导致鉴别诊断困难。在治疗方面，糖皮质激素（Glucocorticoids, GCs）一直是PMR治疗的基石，但长期使用所带来的副作用，如骨质疏松、糖尿病、高血压等，与累积激素剂量密切相关，成为临床管理中的主要难题。尤其对于复发或难治性患者，如何有效控制疾病活动的同时减少激素暴露，是风湿病学界亟待解决的关键问题。近年来，针对白细胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）这一关键炎症通路的研究为PMR的治疗带来了新的希望。

在此背景下，由Diego Kyburz和Thomas Daikeller对2025年更新的S2e级别循证指南“Behandlung der Polymyalgia rheumatica”（PMR治疗）进行了深度解读，该指南旨在基于现有最佳证据，为PMR的临床管理提供标准化建议。相关评论发表于《Rheuma Plus / Schweiz》杂志。该指南及其评论文章深刻剖析了当前PMR领域的现状，既肯定了进展，也明确指出了证据基础的局限性。指南特别强调了初始诊断的准确性以及加强初级保健与风湿专科医生之间协作的重要性，旨在优化患者路径，确保在开始激素治疗前能获得恰当的专科评估。此外，指南的一个重要进展是对生物制剂，特别是IL-6受体拮抗剂在特定患者群体中作用的认可，这标志着PMR治疗策略正在向更加精准和个体化的方向演变。

为了系统评估PMR的管理策略，该指南的制定主要依赖于对现有临床研究证据的系统性回顾和分析。关键的技术方法包括：1）循证医学方法：对已发表的关于PMR诊断、治疗（特别是糖皮质激素和IL-6受体拮抗剂如Tocilizumab和Sarilumab）的临床研究进行系统检索和证据等级评估（如S2e级别所要求的）。2）专家共识：在证据不足的领域，通过结构化讨论形成专家共识推荐意见。3）临床队列数据分析：间接参考了来自瑞士临床质量管理（SCQM）注册系统中的PMR/巨细胞动脉炎（Riesenzellarteriitis, RZA）模块所收集的真实世界数据，这些数据为理解疾病自然史和治疗效果提供了重要信息。4）随机对照试验（RCT）证据整合：重点分析了几项前瞻性、安慰剂对照、随机临床试验的数据，这些研究直接评估了IL-6抑制剂在PMR患者中的疗效和安全性。

指南的核心推荐与证据分析

该评论文章围绕更新指南的几个核心方面进行了阐述：

1. 强调准确诊断与专科转诊

指南强烈建议在确诊PMR和启动治疗前，应进行严谨的鉴别诊断。由于风湿性多肌痛综合征包含多种类似疾病，这一过程需要风湿病学的专业知识。因此，指南推荐将疑似PMR的患者转诊至风湿病专科医生。这种做法的目的是避免误诊和误治，确保治疗针对的是真正的PMR。评论指出，实现这一推荐需要医疗系统的灵活性，确保患者能够快速获得专科评估，理想情况下应在开始糖皮质激素治疗之前。文中提及的“Polymyalgie-Sprechstunden”（PMR专科门诊）在瑞士正逐渐推广，它们采用结构化流程，并在必要时使用先进的影像学技术辅助诊断。

2. 重视患者教育

指南强调了向患者提供全面信息的重要性，包括疾病知识、病程、潜在并发症（特别是发展为巨细胞动脉炎RZA的可能性）以及各种治疗选择。对患者进行关于RZA症状的教育尤为重要，因为这有助于早期识别并降低缺血性并发症（如视力丧失）的风险。有效的患者教育是成功疾病管理的重要组成部分。

3. 肯定IL-6受体拮抗剂的激素节约作用

指南更新中的一个显著进步是认可了IL-6受体拮抗剂在特定PMR患者群体中的应用。评论指出，针对Tocilizumab和Sarilumab的前瞻性、安慰剂对照、随机临床试验证实了这两种药物对复发或难治性PMR患者具有显著的激素节约效应。这意味着接受IL-6抑制剂治疗的患者能够更快地减少或停用糖皮质激素，从而潜在地降低长期激素相关副作用的风险。这一证据促使Sarilumab在欧盟和美国获得了用于治疗PMR的监管批准。

4. 指出瑞士的监管差异与临床需求

评论文章特别指出了一个关键矛盾：尽管新指南推荐对高激素副作用风险或复发病程的PMR患者使用IL-6阻断疗法，但瑞士的监管机构Swissmedic却拒绝了Sarilumab用于PMR适应症的申请。这与指南建议形成了鲜明对比。作者对此表示遗憾，并强调鉴于大多数患者会出现激素副作用且副作用与累积激素剂量相关，对于这部分患者而言，激素节约疗法至关重要。这一差异凸显了将循证指南转化为临床实践所面临的区域性挑战。

结论与展望

Diego Kyburz和Thomas Daikeller的评论文章总结道，2025年更新的PMR指南为疑似或确诊PMR患者的管理提供了有价值的指导，同时清晰地揭示了当前该领域高质量研究证据的匮乏。指南大力倡导初级保健提供者与风湿病学家之间的紧密合作，这种合作不仅能直接提高医疗质量，还能通过将患者纳入SCQM等注册系统，为未来研究积累宝贵的真实世界数据，从而深化对PMR这一复杂疾病的理解。最终，该指南及其评论指明了前进方向：在优化现有诊断和治疗流程（如强调早期专科介入和患者教育）的同时，必须持续推动高质量临床研究，特别是在解决监管鸿沟、扩大IL-6抑制剂等新型疗法可及性方面，以更好地满足PMR患者，尤其是那些复发或难治性患者的未满足需求。