S2k指南解读：骨折内固定术后感染（FRI）的诊疗策略与多学科协作新进展

《Die Chirurgie》：S2k-Leitlinie ?Frakturassoziierte Infektion nach Osteosynthese“

本刊特邀Volker Alt与Markus Rupp教授，基于S2k指南深度解析骨折相关感染（FRI）的临床难题。研究系统阐述了FRI的标准化定义、风险因素、诊断流程及以清创为主导的个体化治疗方案，强调多学科协作（MDT）在提升感染控制率与肢体功能恢复中的核心价值，为骨科创伤感染的规范诊疗提供了权威框架。

　　

在创伤骨科领域，骨折内固定术后继发的骨折相关感染（Fracture-Related Infection, FRI）一直是困扰外科医生和患者的严峻挑战。这类感染不仅可能导致内固定物失效、骨不连、慢性骨髓炎等严重并发症，极大地延长了患者的治疗周期，增加医疗负担，更对患者的肢体功能恢复乃至生活质量造成毁灭性打击。然而，长期以来，对于FRI的定义、诊断标准以及治疗策略，临床实践中存在诸多不统一和争议，缺乏一个被广泛接受的、基于高级别证据的临床指南来规范诊疗行为，这使得不同医疗机构间的诊疗水平存在差异，最终影响患者的预后。

为了应对这一紧迫的临床需求，由德国矫形与创伤外科学会（Deutsche Gesellschaft für Orthop?die und Unfallchirurgie, DGOU）主导，在 Arbeitgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) 体系下，制定了名为“S2k-Leitlinie: Frakturassoziierte Infektion nach Osteosynthese”的权威指南。该指南凝聚了领域内专家的共识，旨在为急性FRI的识别、诊断和系统化管理提供清晰、可操作的框架。相关研究成果和指南精要已发表于外科学权威期刊《Die Chirurgie》。本文将对该指南的核心内容进行解读，重点分析其针对关键临床问题的解答。

本研究主要基于专家共识法（S2k级别）制定临床指南。核心工作包括系统梳理现有证据，并通过结构化讨论达成专家共识，最终形成涵盖FRI定义、诊断、治疗全流程的推荐意见。指南的制定过程严格遵循AWMF的标准规范。

一、 FRI的标准化定义与风险因素

1. 如何定义急性骨折相关感染（FRI）？

指南明确提出了FRI的标准化定义，将其界定为发生在骨折部位及内固定物周围的感染。该定义强调了感染与骨折事件及内固定手术在时间和解剖上的直接关联性，有助于将其与血源性骨髓炎等其他类型的骨感染区分开来。对于“急性”FRI，通常指术后早期（如4周内）出现的感染，其特征性的临床表现包括局部红、肿、热、痛、脓性分泌物以及全身性炎症反应（如发热）。

2. 哪些风险因素 predisponieren 患者发生FRI？

指南系统总结了患者相关和手术相关的风险因素。患者相关因素包括：糖尿病、吸烟、肥胖、免疫抑制状态（如使用糖皮质激素或免疫抑制剂）、周围血管疾病、营养不良等。这些因素共同削弱了患者的局部或全身免疫防御能力及组织愈合潜力。手术相关因素则包括：开放性骨折（尤其是Gustilo-Anderson III型）、高能量损伤导致的严重软组织损伤、手术时间过长、术中组织剥离广泛、输血以及既往手术史等。识别这些风险因素有助于在围手术期对高危患者采取针对性的预防措施。

二、 FRI的诊断路径与影像学价值

1. 诊断FRI的主要标准是什么？

指南提出了诊断FRI的确定性标准和提示性标准。确定性标准主要包括：从深部组织或脓液中培养出病原微生物；或术中观察到明确的脓液和窦道形成。提示性（或疑似）标准则包括：血清炎症标志物（如C反应蛋白（CRP）、白细胞计数）升高、局部炎症体征、影像学异常表现以及伤口持续渗液等。诊断需结合多项标准进行综合判断。

2. 疑似FRI的诊断流程如何？

指南推荐采用结构化的诊断流程。首先进行详细的病史询问和体格检查，重点关注风险因素和临床症状。实验室检查应常规包括CRP和血常规。影像学评估是必不可少的环节。

3. 哪些影像学技术最有价值？

在影像学方法中，X线平片是基础检查，可用于评估内固定物的位置、稳定性以及是否存在骨吸收、骨膜反应等间接征象。计算机断层扫描（CT）能更清晰地显示骨皮质破坏、死骨形成以及内固定物周围的透亮区。磁共振成像（MRI）对于评估骨髓水肿范围和软组织受累情况（如脓肿形成）具有显著优势，但其对内固定物伪影的敏感性限制了其在某些情况下的应用。核医学检查如白细胞标记扫描或抗粒细胞闪烁显像，在慢性或低毒力感染诊断困难时具有重要补充价值。指南强调，影像学结果需始终与临床表现和实验室检查结果相结合进行解读。

三、 FRI的治疗策略与多学科协作

1. 如何构建结构化的治疗方案？

FRI的治疗核心是彻底的外科清创手术。其原则是清除所有失活和感染的组织，包括坏死骨、失效的内固定物以及形成的生物膜。清创的彻底性是治疗成功的关键。在此基础上，根据感染的控制情况、骨折的稳定性以及软组织覆盖条件，决定后续步骤：可能包括一期或二期更换内固定物、转为外固定支架固定，以及局部应用抗生素载体（如抗生素骨水泥珠链或间隔器）以在局部维持高浓度的抗生素。

抗菌治疗是另一基石。指南强调应在获得可靠的微生物学标本（如清创术中取深部组织标本进行培养和药敏试验）后，尽快开始经验性抗生素治疗，待药敏结果回报后调整为靶向治疗。抗生素治疗的疗程需足够长，通常需要静脉给药数周后改为口服序贯治疗，总疗程可能长达数月。

2. 为何多学科协作（MDT）至关重要？

FRI的复杂性决定了其治疗绝非单一科室所能完成。成功的治疗依赖于多学科团队的紧密协作。这个团队通常包括：创伤骨科医生（负责外科清创和骨骼稳定）、感染病专家（指导抗菌药物的选择和疗程）、临床微生物学家（提供准确的病原学诊断）、整形外科医生（负责复杂的软组织重建，如皮瓣移植）以及放射科医生（提供精准的影像学解读）。MDT模式能够确保每位患者获得个体化的、最优的综合治疗方案，从而最大程度地提高感染治愈率，挽救肢体功能。

结论与展望

本次发布的S2k指南《骨折内固定术后骨折相关感染》为FRI的临床管理提供了迄今为止最为全面和规范的框架。它通过明确FRI的定义、标准化诊断流程、以及强调以外科清创和靶向抗菌治疗为核心、MDT协作下的个体化治疗策略，有力地回应了临床实践中的关键问题。该指南的推广和应用，将显著提升各级医疗机构对FRI的诊疗水平，减少诊疗差异，最终改善患者的长期预后。展望未来，随着对FRI病理机制（特别是生物膜形成机制）的深入理解，以及新型诊断技术（如分子生物学快速诊断）和局部抗菌策略（如新型抗生素载体）的不断发展，FRI的诊疗指南也将持续更新和优化，为患者带来更多福音。