脑膜瘤术前栓塞与单独栓塞的多中心评估

《Frontiers in Oncology》：Multicenter evaluation of preoperative and standalone embolization in meningiomas

　　

背景：术前栓塞（preoperative embolization）被提出可减少术中失血并促进脑膜瘤（meningiomas）切除，但其临床效用仍存在争议。这项多中心研究评估了颅内脑膜瘤术前栓塞和单独栓塞（standalone embolization, SE）的安全性、有效性和血管造影结果。方法：在这项2017年1月至2022年1月的回顾性队列中，患者被分为三组：单独栓塞（SE）组、术前栓塞联合开颅术（杂交手术，hybrid surgery, HS）组和单纯开颅术（对照组）。比较肿瘤特征、手术指标和临床结局。结果：与对照组相比，HS组肿瘤体积显著更大（68.8 ± 10.6 cm³ vs 35.7 ± 11.3 cm³, P<0.001），但实现了更低的术中失血量（9.8 ± 2.3 mL/cm³ vs 19.2 ± 6.5 mL/cm³, P<0.001）和更高的全切率（70.1% vs 46.2%; P=0.025）。与HS组相比，SE组肿瘤体积更小（24.7 ± 5.2 cm³ vs 68.8 ± 10.6 cm³; P<0.001），基线神经功能评分更好（mRS中位数0 vs 1; P<0.001），且在栓塞后显示更高的总去血管化率（56.3% vs 25.4%; P=0.008）。SE组肿瘤仅由颈外动脉（external carotid artery, ECA）供血。中位24个月随访时，各组间复发率和神经功能变化无差异。结论：杂交手术通过减少失血和提高切除完整性优化了大体积脑膜瘤的手术切除，而单独栓塞对特定小的ECA供血肿瘤显示出可行性。两种策略均显示出可接受的安全性和有效性。

脑膜瘤是颅内最常见的原发性肿瘤之一，手术切除是其主要治疗手段，但大体积或深部肿瘤常伴随显著术中出血和神经功能损伤风险。术前栓塞（preoperative embolization）被提出可通过减少肿瘤血供来降低术中失血、软化瘤体并促进全切，然而其临床价值长期存在争议，现有研究因病例选择、栓塞技术及终点定义不同而结论不一。值得注意的是，栓塞作为脑膜瘤的唯一治疗手段（单独栓塞，standalone embolization, SE）尚未被系统性评估。为此，这项多中心回顾性研究旨在比较三种治疗策略——杂交手术（HS组，术前栓塞后开颅切除）、单独栓塞（SE组）以及单纯开颅（对照组）——的安全性与有效性，为个体化治疗提供依据。该论文发表在《Frontiers in Oncology》。

研究人员从2017年1月至2022年1月从两个神经外科中心纳入147例颅内脑膜瘤患者，分为SE组（n=16）、HS组（n=67）和对照组（n=65）。主要关键技术方法包括：基于数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）的肿瘤血管构筑评估，根据供血动脉来源（颈外动脉ECA、颈内动脉ICA、椎基底动脉VA）分型；采用Onyx（Medtronic，美国）或Glubran 2（GEM Srl，意大利）进行超选择性栓塞，辅以“plug and push”或“压力锅技术”控制栓塞范围；术后通过CT或MRI评估并发症，采用改良Rankin评分（modified Rankin Score, mRS）评估神经功能；统计学分析使用SPSS 23.0，正态分布数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验，分类变量采用χ2检验。

**结果**
**HS组与对照组**：与对照组相比，HS组肿瘤体积显著更大（68.8 ± 10.6 cm³ vs 35.7 ± 11.3 cm³, P<0.001），但单位体积术中失血量更低（9.8 ± 2.3 mL/cm³ vs 19.2 ± 6.5 mL/cm³, P<0.001），且Simpson 1级全切率更高（70.1% vs 46.2%, P=0.025）。两组基线神经功能（mRS）、手术时间及30天术后并发症率无显著差异（P>0.05）。该结果通过对比两组手术指标得出，证实术前栓塞可减少大体积脑膜瘤的术中出血并提高切除完整性。

**SE组与HS组**：SE组患者肿瘤体积更小（24.7 ± 5.2 cm³ vs 68.8 ± 10.6 cm³, P<0.001），基线神经功能更好（mRS中位数0 vs 1, P<0.001），且栓塞后血管造影总去血管化率更高（56.3% vs 25.4%, P=0.008）。SE组所有肿瘤均由ECA系统供血，未涉及ICA或VA供血。该结果通过比较两组基线特征和栓塞效果得出，表明单独栓塞对特定小体积、ECA供血且神经功能良好的脑膜瘤具有可行性。

**死亡与并发症**：HS组1例（1.5%）术后2周死于肺部感染，对照组1例（1.5%）术后1月发生严重缺血性卒中及难治性癫痫持续状态。2年随访期间累计总死亡率3.08%（对照组2/65，HS组1/67，SE组0/15），无额外卒中相关死亡。中位32个月最终随访时，各组复发率分别为HS组7.5%（5/67）、对照组6.2%（4/65）、SE组12.5%（2/15），组间差异无统计学意义；神经功能变化（mRS从基线至随访）各组间亦无显著差异。该结果通过随访数据统计分析得出，表明三种策略的长期安全性和复发率相当。

**讨论**
研究证实，杂交手术策略通过减少术中出血和提高全切率，显著优化了大体积脑膜瘤的手术切除；同时，单独栓塞作为小体积、ECA供血脑膜瘤的可行选择，可达到满意的去血管化效果且并发症率低。讨论部分指出，既往研究关于术前栓塞价值的争议可能源于供血动脉、栓塞终点、肿瘤大小及位置的差异。本研究中HS组肿瘤多位于凸面和矢状窦旁（70.1%和14.9%），主要由ECA系统供血，这些区域危险吻合较少，栓塞相对安全。对于ICA或VA供血肿瘤（如经眼动脉OphA栓塞），因血管迂曲及功能核心区邻近，风险较高，仅占所有栓塞病例的12.0%，且需谨慎使用超选择性微导管和压力锅技术。在SE组，93.8%的ECA供血小肿瘤在24个月随访中显示影像学稳定或缩小，提示血流剥夺可能诱导肿瘤消退，但需长期监测延迟复发。此外，讨论强调ECA分支栓塞虽风险较低，但仍需注意颅神经（如VII、IX-XII）供血及ECA-ICA吻合导致的意外栓塞。栓塞剂选择方面，Onyx因其深部渗透能力用于72.3%病例，而Glubran 2用于快速闭塞主要供血蒂。

**研究结论**
这项多中心研究验证了术前栓塞在优化大体积脑膜瘤切除中的作用，并将单独栓塞确定为特定小体积、ECA供血肿瘤的潜在治愈选择。研究人员的血管造影分级系统和基于解剖的方案为个性化治疗提供了工具。未来的前瞻性试验应整合新型栓塞剂和先进影像技术，以完善亚型特异性策略并验证长期结局。