多中心评估脑膜瘤术前栓塞治疗及单独栓塞治疗的效果

《Frontiers in Oncology》：Multicenter evaluation of preoperative and standalone embolization in meningiomas

脑膜瘤治疗中术前栓塞联合开颅（HS）可减少术中出血并提高完整切除率，而单纯栓塞（SE）适用于小体积外动脉供血肿瘤，两者均安全有效。

　　
预operative Embolization in Intracranial Meningioma Management: A Multicenter Retrospective Analysis

背景与问题界定
颅内 meningioma 的治疗策略长期存在争议，特别是预operative 嵌入术（ embolization ）的临床价值。现有研究多聚焦于 embolization 作为辅助手段，而对其作为独立治疗方案的评估不足。该研究首次系统比较了三种不同治疗路径（ standalone 嵌入术、杂交手术、传统开颅术 ）的长期效果，为临床决策提供循证依据。

研究设计特征
采用多中心回顾性队列研究设计，纳入2017-2022年两中心共147例患者的数据。研究创新性地建立三级分层评估体系：
1. 治疗策略组（ standalone 嵌入组16例，杂交组67例，对照组65例）
2. 血供解剖组（ ECA 供血、ICA 供血、VA 供血分类）
3. 手术效果分级（ Simpson 1-4级标准）

样本特征分析显示三组基线均衡，年龄分布（42.5±11.3岁）、性别构成（男37.6%，女62.4%）及肿瘤部位（凸面70.1%、桥前间隙14.9%）均无统计学差异（ P>0.05）。这种设计有效排除了样本选择偏倚的影响。

治疗策略对比
1. 嵌入术技术参数：
- 采用Onyx 18为主（72.3%），Glubran 2为辅（22.1%）
- 标准化注射流程：DMSO预充-实时血管造影监测-1ml/min匀速注射
- 风险控制技术：Plug and push法（83.3%）、压力烹饪技术（17.6%）
- 神经保护措施：微导管超选择性操作（OphA入路仅占6%）

2. 手术效果对比：
- 肿瘤体积控制：杂交组（68.8±10.6 cm3）显著大于对照组（35.7±11.3 cm3）（ P<0.001 ）
- 出血控制：杂交组单位体积出血量（9.8±2.3 mL/cm3）较对照组（19.2±6.5 mL/cm3）降低50.3%（ P<0.001 ）
- 完全切除率：杂交组70.1% vs 对照组46.2%（ P=0.025 ）
- 并发症率：杂交组3.0%（1例肺部感染） vs 对照组2.3%（1例严重脑卒中）

3. 独立治疗价值：
- standalone 嵌入组实现100%无瘤生存（24个月随访）
- 肿瘤体积≤30 cm3者五年复发率仅4.3%
- ECA供血系统优势：血管变异率（8.3%）显著低于ICA（21.4%）和VA（27.6%）

长期随访结果
24个月中位随访显示：
- 瘤体体积变化：杂交组肿瘤体积缩小38.2%（从68.8降至43.1 cm3）
- 神经功能稳定性：三组mRS评分无显著差异（ P>0.05 ）
- 复发风险分层：杂交组7.5% vs 对照组6.2% vs standalone 12.5%（ P=0.021 ）
- 肿瘤进展模式：73.8%患者呈现渐进性体积缩小（>20%），26.2%出现局部再生

技术优化路径
研究发现血管解剖特征与治疗效果呈显著正相关：
1. ECA供血系统：
- 肿瘤完全缺血化率87.5%（14/16）
- 脑干压迫解除率92.3%
- 侧支循环建立时间中位数8.2天

2. ICA/VA供血系统：
- 肿瘤完全缺血化率仅12.1%
- 感染并发症风险增加3.8倍
- 脑卒中发生率达4.7%

治疗决策树模型
基于上述发现，建立三级决策框架：
Ⅰ级（肿瘤体积<30 cm3，ECA供血，mRS 0）：
- 立体定向放疗联合每6个月增强MRI随访
- 建议间隔18-24个月进行血管再评估

Ⅱ级（30-80 cm3，ECA供血，mRS 1）：
- 优先选择杂交手术（3-5天间隔）
- 术中出血阈值控制：≤15 mL/cm3

Ⅲ级（>80 cm3，多血供系统）：
- 强制实施预operative 嵌入术
- 术中神经监测必须包含：
- 脑干血流量实时监测
- 脑表面血管氧合饱和度检测
- 瞳孔对光反射变化曲线记录

影像评估体系创新
研究建立四维血管评估模型：
1. 动态血管造影（DSA）分级（0-3级）
2. 肿瘤 blush强度指数（BBI 0-5）
3. 神经血管压迫指数（NVI 1-4）
4. 脑功能储备评分（CRR 0-3）

该体系使血管评估准确率提升至92.7%，较传统二维评估提高37.2%。特别在区分正常供血与肿瘤供血方面，敏感度达89.4%，特异度达91.2%。

临床实践启示
1. 肿瘤体积决策临界点：
- <20 cm3：首选观察（5年随访）
- 20-50 cm3：建议手术干预（65.2%完全切除率）
- >50 cm3：强制预operative 嵌入（减少术中出血量达60.7%）

2. 血供解剖决策树：
```
ECA供血（占比58.3%）：
├─ 肿瘤体积<30 cm3 → 立体定向放疗
└─ 肿瘤体积≥30 cm3 → 杂交手术（术后1年复发率降低至7.2%）

ICA/VA供血（占比41.7%）：
├─ 脑干区域（12.4%）→ 立体定向放疗联合定期伽马刀
└─ 其他区域（29.3%）→ 预operative 嵌入联合分阶段手术
```

3. 新型栓塞材料应用：
- Onyx 18在深部组织穿透率（89.7%）显著优于传统弹簧圈（42.3%）
- Glubran 2在急性止血效果（达峰时间4.2±1.1分钟）上优于Onyx（8.5±2.3分钟）

4. 并发症预警系统：
- 建立三级风险预警模型：
Ⅰ级风险（血压波动±20%）：常规处理
Ⅱ级风险（脑灌注压<60 mmHg）：启动辅助通气
Ⅲ级风险（脑电活动停止）：立即血管再通

5. 术后管理优化：
- 72小时黄金观察期：每小时监测神经功能评分（mRS）变化
- 血管再通时间窗：术后24-72小时出现侧支循环建立时，应暂停抗凝治疗
- 认知功能训练：术后第3天开始进行6周认知康复训练（有效率提升至78.9%）

研究局限性及改进方向
1. 样本局限性：
- 肿瘤类型分布不均（WHO III级占43.2%）
- 长期随访不足（最长7年，仅32%病例完成5年评估）

2. 技术改进建议：
- 开发5G远程血管导航系统（预期降低30%手术时间）
- 研制可降解生物材料栓塞剂（减少6个月-2年复发率）

3. 多中心验证需求：
- 建议扩大至10个三级医院（目前仅2个中心）
- 调整样本量至500例（当前147例）

该研究为颅内 meningioma 的治疗提供了重要决策框架，特别在血供解剖与治疗策略的关联性方面取得突破性进展。建议临床实践中建立动态评估系统，根据实时影像和血管解剖特征调整治疗方案，同时加强长期随访研究（建议5年以上）以完善疗效预测模型。