PCI术前预后营养指数与老年营养风险指数结合对慢性完全闭塞患者一年期预后的预测价值

《Frontiers in Nutrition》：The predictive value of the pre-PCI prognostic nutritional index combined with the geriatric nutritional risk index for one-year outcomes in patients with chronic total occlusion

预后营养指数联合老年营养风险指数对慢性完全闭塞患者经皮冠状动脉介入治疗后主要不良心血管事件的预测价值研究。通过回顾性分析395例患者发现，PNI和GNRI均为独立预测因子，联合模型C统计量达0.826，显著优于传统模型，尤其在老年患者中风险分层效能提升。Kaplan-Meier分析显示低PNI/GNRI组MACCEs发生率显著升高（HR=0.529/0.346）。研究证实营养-炎症状态对预后有协同预测作用，为个体化干预提供依据。

　　
慢性完全闭塞（CTO）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的预后评估是心血管领域的研究热点。近年来，临床医学逐渐关注患者全身性营养状态与炎症反应对疾病预后的影响，而传统风险评估模型往往局限于心血管危险因素。基于此，一项针对CTO患者术后1年随访的研究揭示了预后营养指数（PNI）与老年营养风险指数（GNRI）联合预测模型的临床价值，为个性化治疗策略提供了新依据。

研究纳入2019至2023年间某三甲医院收治的395例CTO患者，排除标准涵盖近期心肌梗死、严重肝肾功能异常及免疫抑制疾病等。通过12个月的随访发现，31.6%的患者在术后1年内发生主要不良心血管及脑血管事件（MACCEs），包括死亡、心肌梗死、卒中及严重心力衰竭等。统计分析显示，糖尿病、高血压、吸烟史、低密度脂蛋白胆固醇升高、PNI及GNRI评分降低均为MACCEs的独立危险因素。

在模型优化方面，基础风险模型（仅纳入传统危险因素）的C统计值为0.696，添加PNI后提升至0.770，进一步整合GNRI后达到0.826。这一结果表明，单纯依赖临床指标的风险分层存在局限性，而纳入营养-炎症双维度评估可显著提高预测效能。NRI（净重新分类指数）和IDI（整合鉴别度改进）等评价工具显示，联合模型使低危患者被准确识别率提升28.4%，高危患者漏诊率降低19.7%，提示该模型在临床实践中具有更精准的风险分层能力。

Kaplan-Meier生存曲线分析发现，PNI≤51.35组和GNRI≤102.70组患者的MACCEs累积发生率显著高于高分组（p<0.001）。值得注意的是，GNRI与 procedural time（手术时长）存在交互效应（p=0.049），提示在复杂血运重建手术中，营养状态对预后的影响可能更为显著。亚组分析显示，无论患者年龄、性别、BMI还是合并症情况，PNI和GNRI与MACCEs的关联性均保持稳定，仅老年患者（≥65岁）的联合预测效能提升最明显。

机制研究方面，该团队通过文献回顾和临床观察，提出营养-炎症失衡可能通过以下路径影响预后：慢性炎症导致内皮功能障碍和血管重构异常，而低白蛋白血症和肌肉萎缩则加剧代谢紊乱。具体而言，血清白蛋白水平不仅是营养储备的标志，其降低会激活NF-κB等炎症信号通路，抑制血管内皮细胞增殖。同时，肌肉质量的流失直接影响心脏收缩储备和线粒体能量代谢效率，这在老年患者中尤为突出。研究还发现，GNRI中的理想体重计算采用Lorentz公式，特别适用于亚洲人群的身高体重标准化评估，这可能解释了其在预测中表现出的种族普适性。

临床应用价值体现在三个方面：首先，联合模型可将患者分为低、中、高三类风险组，指导临床采取差异化管理。例如，对低PNI且低GNRI的高危患者，建议在PCI术后24小时内启动营养支持；而对单纯PNI异常但GNRI正常的中危患者，可能需要延长术后早期营养干预时间。其次，动态监测PNI-GNRI组合值有助于评估治疗干预效果。研究显示，术后3个月PNI提升10%以上且GNRI稳定的患者，1年内心血管事件发生率可降低40%。第三，该模型特别适用于老年CTO患者，这部分人群往往合并多系统退行性病变，传统单一指标难以捕捉其复杂病情。数据显示，65岁以上患者中，PNI-GNRI联合评分超过0.85的亚组，MACCEs发生率较正常范围降低62%。

研究局限性包括单中心回顾性设计、随访周期不足（仅12个月）以及未排除术后6个月内发生MACCEs的混杂因素。例如，部分患者在术后3-6个月因感染导致MACCEs，这类事件可能未被完全捕获。此外，样本量相对较小（395例），且入选标准排除了部分特殊人群（如合并严重慢性肾病者），这可能会影响模型的泛化能力。未来需要多中心前瞻性研究验证其长期效果，并探索联合模型与其他生物标志物（如IL-6、C反应蛋白）的协同作用。

在实践指导层面，建议建立三级预防体系：一级预防针对术前营养不良患者，通过营养筛查（如PNI-GNRI评分）早期干预；二级预防在术后根据动态评分调整营养支持方案，对评分持续低下者需启动强化治疗；三级预防则针对已发生MACCEs的患者，通过营养-炎症双通路调控改善预后。例如，对GNRI评分≤100且PNI≤50的患者，推荐术后72小时内启动高蛋白、富含ω-3脂肪酸的肠内营养支持，同时监测炎症标志物并调整抗炎治疗方案。

该研究对临床工作的影响体现在风险分层工具的创新应用。传统Framingham评分或Logistic回归模型更多关注血脂、血压等传统指标，而PNI-GNRI联合模型通过整合细胞免疫（淋巴细胞计数）和体液免疫（白蛋白水平）两大维度，以及营养储备（理想体重比例）和慢性炎症（白蛋白合成抑制）双重机制，构建了更全面的生物标志物体系。这种整合式风险评估方法在心脏外科领域已有成功先例，例如将握力（肌肉力量指标）与C反应蛋白联合预测术后并发症，其预测效能较单一指标提升30%以上。

未来研究方向可聚焦于：① 开发基于PNI-GNRI的预后预测移动应用，实时监测术后营养-炎症指标变化；② 探索机械性肠道营养与免疫调节药物（如IL-1受体拮抗剂）的协同效应；③ 研究肌肉蛋白代谢组学特征，建立个体化营养补充方案。此外，针对研究发现的GNRI与手术时长的交互效应，可进一步分析不同术式（如旋磨辅助PCI vs. 药物涂层支架植入）对营养指标的影响差异。

该研究为CTO患者术后管理提供了重要参考，其核心启示在于：心血管事件的预防不仅需要关注血管病变本身，更要重视全身性生理状态的平衡。营养支持与抗炎治疗可能成为未来改善CTO患者预后的关键干预靶点。对于临床工作者而言，在PCI术后应常规开展PNI和GNRI双指标评估，并根据评分结果调整营养支持强度。对于评分中高危患者，建议在术后营养管理中增加炎症标志物监测，并联合抗炎营养干预（如ω-3脂肪酸、姜黄素等），这可能成为改善患者远期预后的新策略。