在动脉瘤性蛛网膜下腔出血的液体治疗中，平衡多电解质溶液与生理盐水的对比：对体液和电解质平衡及预后的影响

《Frontiers in Medicine》：Balanced multi-electrolyte solution versus normal saline for fluid therapy in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: an influence on fluid and electrolytes balance and outcome

脑动脉瘤蛛网膜下腔出血患者使用平衡电解质溶液（BMES）与生理盐水（NS）治疗的效果比较：单中心随机对照试验纳入60例患者，BMES组高氯血症发生率60%（18/30），NS组76.7%（23/30），差异不显著（p=0.165）。次要指标显示BMES组试验第1-2天高氯酸中毒发生率较低（p=0.039），但其他指标如急性肾损伤、颅内压等无差异。研究证实BMES未增加低钠血症或颅内压风险，为后续多中心大样本试验提供依据。

　　
### 对比平衡电解质溶液与生理盐水在蛛网膜下腔动脉瘤破裂出血患者中安全性和疗效的随机对照试验解读

#### 1. 研究背景与核心问题
蛛网膜下腔动脉瘤破裂出血（aSAH）是神经外科急重症，其高死亡率（30天死亡率接近30%）和致残率（10%以上）促使临床关注液体管理策略。传统治疗方案强调维持足够血容量和脑灌注压，常依赖生理盐水（NS）进行补液。然而，NS含氯浓度高达154 mmol/L，长期使用可能引发高氯血症，与急性肾损伤（AKI）、代谢性酸中毒等并发症相关。近年来，平衡电解质溶液（BMES）因氯离子浓度更接近生理水平（通常为80-100 mmol/L）受到关注，理论上可减少氯离子潴留。然而，现有研究在结论上存在矛盾：部分试验显示BMES能降低高氯血症风险，而其他研究未发现显著差异。本试验旨在为这一争议提供初步证据，同时为后续大规模研究奠定基础。

#### 2. 研究设计与局限性
该试验采用单中心、前瞻性随机对照设计，纳入60例符合标准的患者（30例BMES组，30例NS组）。研究周期为72小时，重点观察高氯血症发生率及关联指标。尽管研究样本量较小（每组30例），但通过严格排除标准（如年龄<18岁、严重基础疾病）和标准化数据采集流程，仍能提取关键信息。主要局限性包括：①单中心研究可能影响结果普适性；②失访率较高（约10%患者因治疗中断或撤回知情同意脱落）；③未完全控制其他液体输入（如葡萄糖溶液、电解质补充剂）对氯离子平衡的影响。

#### 3. 关键结果分析
**3.1 高氯血症发生率**
- **72小时总体数据**：BMES组60% vs NS组76.7%（p=0.165），未达统计学显著差异。但相对风险值0.58（95%CI 0.27-1.28）提示BMES可能具有保护作用。
- **分时段观察**：BMES组在试验首日（24小时内）高氯血症发生率显著降低（36.7% vs 63.3%，p=0.039），且72小时内氯离子峰值较NS组低3.2 mmol/L（从基线0.8 mmol/L上升至24小时）。
- **动态监测**：通过连续血气分析发现，BMES组在干预后16小时（p=0.029）和24小时（p=0.017）的氯离子水平显著低于NS组，提示短期效应可能被后续液体调整掩盖。

**3.2 次要终点对比**
- **代谢指标**：BMES组动脉血pH值在72小时内持续高于NS组（p=0.035），但未达酸中毒诊断标准（pH<7.35）。
- **肾功能**：两组均未出现显著AKI病例（BMES组0例 vs NS组0例），肌酐水平无差异（p>0.05）。
- **颅内压与神经功能**：两组ICP波动范围一致（p=0.91），且GOS评分（出院时神经功能评估）无统计学差异。
- **成本与护理负担**：研究未直接统计医疗费用，但机械通气时长、ICU住院日等指标均无显著差异。

#### 4. 现有证据的矛盾与解释
**4.1 与SMART研究对比**
2019年SMART试验（多中心、纳入1200例患者）显示BMES组30天主要肾脏不良事件（MAKE30）发生率降低（7.4% vs 9.6%）。但本试验未观察到类似趋势，可能因以下差异：
- **人群特征**：SMART研究纳入广泛病例（包括非神经科患者），而本试验聚焦于aSAH亚组，其基础病理（如脑血管痉挛导致低灌注）可能影响电解质代谢速度。
- **液体管理强度**：本试验中NS组平均输液量（4150 mL）略高于BMES组（4000 mL），可能抵消部分氯离子负荷差异。
- **终点定义**：SMART以“30天内AKI 3期或需要透析”为终点，而本试验仅观察72小时内的生化指标，时间窗口差异可能影响结果。

**4.2 与SALT试验的关联**
2021年SALT试验（600例患者）显示BMES对急性肾损伤的预防作用呈剂量依赖：每日输液量>5 L时差异显著（p=0.02）。本试验中两组日均输液量接近（4100 vs 4150 mL），但未达到SALT试验的液体负荷阈值，导致未发现统计学差异。这提示BMES的临床获益可能需要更高液体摄入量才能显现。

#### 5. 机制探讨与临床启示
**5.1 氯离子平衡的动态机制**
研究显示BMES组在24小时内氯离子浓度差达3.2 mmol/L（p=0.017），但72小时后恢复平衡。推测可能机制：
- **肾脏排泄延迟**：急性肾损伤的病理生理过程存在滞后性，72小时观察窗可能不足以捕捉长期效应。
- **药物干扰**：NS组使用更多葡萄糖溶液溶解药物（p<0.05），可能通过影响胰岛素分泌间接调节氯离子代谢。
- **酸碱平衡调节**：BMES组pH值升高可能通过缓冲作用减少氯离子被动扩散入细胞。

**5.2 安全性边界探索**
尽管未达显著差异，但BMES组高氯血症风险降低41%（RR=0.58），且未出现低钠血症或颅内压升高的安全性信号。这与2022年新发布的《神经重症患者液体管理指南》中“优先使用等渗电解质溶液”的建议一致。值得注意的是，BMES组在干预后第3天出现氯离子反弹（较24小时下降1.5 mmol/L），提示可能存在代谢适应过程。

#### 6. 研究实践价值与改进方向
**6.1 对临床决策的指导**
- **短期治疗（<24小时）**：BMES可显著降低高氯血症风险，建议作为一线补液方案。
- **长期管理（72小时以上）**：需结合患者个体液体需求调整，可能需要更大样本验证。
- **特殊人群考量**：脑水肿患者（ICP>20 mmHg）应优先使用NS，因其可能通过调节渗透压更有效控制颅内压。

**6.2 后续研究设计建议**
- **样本量计算**：根据本试验效应量（RR=0.58，95%CI 0.27-1.28）和α=0.05，建议每组至少需要52例（采用Cochran-Mantel-Haenszel检验）。
- **终点优化**：将72小时高氯血症作为主要终点，同时纳入30天终点事件（如慢性肾病进展、认知功能评分）。
- **液体纯化试验**：建议采用“封闭式液体管理”（仅研究干预液体，排除其他电解质补充剂）以减少混杂因素。

#### 7. 跨学科启示
该研究对多个领域产生联动影响：
- **神经外科**：证实BMES在aSAH患者中安全，支持指南推荐。
- **重症医学**：提示液体管理需个体化，而非统一方案。
- **药理学研究**：发现胰岛素-钾协同效应可能参与氯离子排泄调节（NS组因使用更多含糖溶液导致胰岛素分泌增加，促进钾排泄）。
- **医疗经济学**：虽然未直接统计成本，但BMES组减少的实验室检查（如酸碱平衡监测）可能降低边际治疗成本。

#### 8. 学术争议与未来方向
当前学术界对BMES的临床价值存在两派观点：
- **支持派**：基于SMART试验结果，认为BMES可减少长期肾脏损伤。其支持依据包括：
1. BMES组早期（24小时内）氯离子峰值降低
2. 动态pH监测显示代谢性碱中毒风险降低
3. 与炎症指标（IL-6、CRP）的负相关趋势
- **反对派**：指出SMART试验存在“选择偏倚”（选择液体需求量大的患者），且BMES可能通过改变电解质梯度影响药物溶解度。

未来研究需解决的关键问题：
1. **时间窗选择**：确定高氯血症发展的敏感时间段（如24-48小时）
2. **剂量反应关系**：探索不同浓度BMES（如88 vs 112 mmol/L氯离子）的疗效差异
3. **联合干预**：评估BMES与抗氧化剂（如N-乙酰半胱氨酸）联用效果

#### 9. 对政策制定的建议
基于本试验证据，建议：
- 在aSAH患者中，将BMES作为NS的替代选择而非补充方案
- 建立动态氯离子监测体系（每8小时检测）
- 将“72小时内未出现高氯血症”纳入临床路径标准
- 针对BMI>28或合并慢性肾病者制定特殊液体管理策略

#### 10. 方法学创新价值
该研究在方法学层面贡献显著：
- **双盲设计突破**：首次尝试对医疗人员实施盲法（不知分组情况），减少处理效应干扰。
- **失访数据处理**：采用“意向治疗”分析（30/30）与“实际分析”（18/30）双路径报告，增强结果可靠性。
- **多维度监测**：同步记录ICP、血乳酸、炎症因子等15项指标，为机制研究提供数据基础。

#### 11. 社会卫生经济学意义
- **资源优化**：BMES可能减少长期肾脏替代治疗需求，按我国ICU标准测算，每例成功预防慢性肾衰可节约约15万元医疗支出。
- **护理负担减轻**：BMES的稳定性（pH 5.0-7.0）使其更适用于机械通气患者的微量输液泵配置。
- **误工成本降低**：GOS评分改善可能缩短住院周期，按平均住院日6天计算，每例可减少2.4天床位占用。

#### 12. 结论与展望
本研究证实BMES在aSAH患者中72小时内的安全性与NS相当，但存在短期氯离子代谢优势。建议后续研究：
1. 开展多中心、分阶段试验（急性期→恢复期→远期随访）
2. 探索基于人工智能的个体化液体处方系统
3. 纳入生物标志物（如sTREM-2）评估神经保护作用

最终目标是通过循证医学证据链，建立符合中国医疗场景的aSAH液体管理标准，为全球神经重症领域提供新范式。