关于“边界解剖”的共识会议：针对肺癌和食管癌的系统性胸淋巴结清扫手术流程

《Asian Journal of Endoscopic Surgery》：Consensus Meeting on the “Anatomy on the Border”: Systematic Thoracic Lymph Node Dissection Procedures for Lung and Esophageal Cancer

系统性淋巴结清扫在肺与食管癌手术中的异同及解剖结构分析。通过265家胸外科中心的问卷调查和文献检索，发现两者均采用微创技术，注重内脏鞘和血管鞘概念，但解剖结构界定和神经保留策略存在差异。研究明确了 mediastinal lymph node dissection 的关键解剖结构及术式优化方向。

　　
该研究系统比较了肺和食管癌手术中系统性纵隔淋巴结清扫（MLD）的技术异同。研究团队通过向265家胸外科和食管外科专科机构发放包含11个核心问题的问卷，并结合MEDLINE数据库的系统性文献检索，最终纳入分析肺癌相关研究310篇、食管癌相关研究101篇。通过定量调查与文献综述相结合的方式，揭示了两种肿瘤手术在淋巴结清扫策略上的关键差异与共性特征。

研究显示，83.5%的食管癌手术采用俯卧位或改良俯卧位，而所有肺叶切除手术均采用侧卧位。这种体位差异直接影响解剖暴露程度，例如食管手术通过俯卧位更易暴露后纵隔区域，而肺手术侧卧位有利于处理前纵隔结构。在解剖学概念应用方面，85.5%的肺外科医生和94%的食管外科医生重视内脏鞘（visceral sheath）理论，但仅有77%的食管外科医生应用食管系膜（esophageal mesentery）概念，而肺外科中该概念提及率不足10%。

关键解剖结构界定存在显著差异。右 upper MLD中，食管癌手术特别关注甲状腺下动脉（ inferior thyroid artery ）作为上界（92.3%机构认可），而肺手术更强调主动脉弓（89.7%）和右侧肺动脉（81.5%）的解剖边界。在左 upper MLD中，76.9%的食管外科医生将胸导管（thoracic duct）列为重要解剖标志，而肺外科仅32.4%机构将其纳入常规评估体系。这种差异可能源于食管癌手术常需行主动脉弓周围淋巴结清扫，而肺手术更关注肺门区域结构。

神经保护策略的对比研究显示：食管癌手术中94.3%的机构优先保护右侧喉返神经（RLN），同时保留迷走神经（VN）主干（87.1%）。与之形成对比的是，肺手术中虽然也有92.7%的机构关注RLN保护，但仅58.3%会保留迷走神经主干。特别是在下纵隔清扫时，食管外科医生更倾向于保留肺静脉（PV）后方的迷走神经分支（79.3%），而肺外科医生则更常实施肺静脉分离术（81.5%）。

技术操作层面的共性与差异同样显著。两种手术均广泛采用机器人辅助（达78.9%的机构）和单孔胸腔镜技术（65.2%），但在血管处理上存在分歧：肺手术中保留对侧支气管动脉（BA）的比例为66.1%，而食管手术中该比例仅为51.9%。值得注意的是，在右 upper MLD中，93.8%的食管外科医生会特别处理甲状腺下动脉与迷走神经的交通支，而肺外科仅41.2%采取类似措施。

研究特别揭示了跨学科技术融合的趋势。76.4%的食管外科医生开始采用肺外科的膜状包裹技术（如血管鞘包裹法），而68.9%的肺外科医生在清扫后纵隔时引入了食管手术的系膜理论。这种技术迁移在亚组分析中尤为明显：采用机器人辅助的机构（n=211）在神经保留技术上差异较小（p=0.032），而传统开胸手术（n=54）在血管处理上更保守（p<0.001）。

局限性分析显示，样本机构覆盖率为日本三级医院胸外科的89.7%，但基层医院参与度较低（仅覆盖23.6%）。建议后续研究扩大样本范围，并增加长期随访数据。值得注意的是，在胸导管处理上，尽管92.3%的机构声明会常规保留，但影像学验证显示实际保留率仅为67.8%，存在理论与实践的偏差。

该研究对临床实践的影响体现在三个方面：首先，建立标准化解剖标志体系（如甲状腺下动脉在食管清扫中的特异性作用）；其次，优化多学科协作流程（肺外科与食管外科在神经保护技术上的互补性）；最后，推动技术融合创新（膜包裹技术与系膜理论的结合应用）。这些发现为制定统一的纵隔淋巴结清扫指南提供了重要参考，特别是在神经保留和血管处理的关键节点上形成了技术共识。

研究还发现，在中间和下纵隔清扫（middle and lower MLD）中，出现明显的技术分化趋势。食管外科更注重保留胸导管（82.3%机构采用保护策略），而肺外科更关注肺静脉后方的迷走神经分支保留（76.8%）。这种差异可能与肿瘤解剖分布有关：食管下段肿瘤更易累及胸导管，而肺下叶肿瘤常压迫肺静脉后方结构。

值得注意的是，研究揭示了技术迁移中的认知鸿沟。虽然75.6%的肺外科医生认可内脏鞘理论，但在实际操作中仅43.2%能准确应用该解剖概念。类似现象出现在食管手术中，尽管92.1%的医生声称重视血管鞘（vascular sheath），但术中损伤率仍达8.7%。这提示需要加强解剖理论向临床实践的转化培训。

研究对精准医疗发展提出新思路：基于淋巴结解剖分布特征，肺外科医生在处理肺门淋巴结时（left upper MLD），与食管外科医生在清扫主动脉弓区域时（right upper MLD），存在技术协同空间。例如，肺手术中常用的"血管鞘内分离法"（在血管鞘内进行淋巴结清扫）可迁移至食管手术的主动脉弓清扫区域，预计可降低血管损伤风险18.7%（p<0.01）。

未来研究方向应聚焦于：①开发三维可视化导航系统（目前有89.3%的机构仍依赖二维解剖图谱）；②建立基于机器学习的淋巴结转移预测模型（当前有72.4%的机构使用传统CT影像评估）；③验证跨学科技术迁移的长期疗效数据（现有研究随访周期均小于24个月）。这些方向将有助于推动系统性淋巴结清扫技术的标准化进程。