综述：外分泌性胰腺功能不全的诊断和管理

《Current Treatment Options in Gastroenterology》：Diagnosis and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency

本综述系统阐述了外分泌性胰腺功能不全（EPI）的病因、诊断挑战及管理策略。文章强调对高危患者的识别、功能测试（如FE-1、ePFT）的合理应用以及胰腺酶替代疗法（PERT）的个体化剂量优化，旨在改善患者营养状况、生活质量和生存率。

　　

诊断和管理外分泌性胰腺功能不全

引言

外分泌性胰腺功能不全（EPI）是一个总称，描述的是餐后十二指肠腔内活性胰腺酶浓度不足的后果。EPI与慢性病患者死亡率增加相关，例如慢性胰腺炎（CP）、囊性纤维化（CF）和胰腺癌。此外，EPI还会导致慢性病患者生活质量下降。正常的消化胰腺功能依赖于外分泌胰腺中两种主要细胞的正常分泌活动：腺泡细胞和导管细胞。腺泡细胞分泌消化酶，包括淀粉酶、脂肪酶和蛋白酶，负责分解膳食中的宏量营养素。导管细胞分泌水和碳酸氢根离子，这是胰液中的另外两种成分，负责将酶输送到肠道并中和近端十二指肠中的胃盐酸。潜在的病因可能对患者的表现和治疗目标产生显著影响。

诊断外分泌性胰腺功能不全

准确诊断和有效管理疑似EPI患者的一个持续挑战是缺乏准确且可用的诊断测试。对于确实存在的测试，结果的解释仍然存在不一致之处。缺乏广泛接受的、结构化的测试方法要求临床医生在侵入性较小但可能特异性较低的外分泌胰腺功能间接测试与侵入性更大的直接测量之间做出选择。通常，如果临床怀疑度和检验前概率较高，则应进行EPI检测。

间接测试

间接测试通常是评估的一线方法，主要用于筛查EPI。这些测试通过评估粪便、血清、尿液中的替代标志物或通过呼气测试来评估胰腺酶活性，提供了相对非侵入性的评估EPI的方法。

最常用的间接测试是粪弹性蛋白酶-1（FE-1）。FE-1仅由胰腺产生，在肠道内不被降解，并且在室温下保持稳定，使其在粪便中的浓度成为胰腺酶分泌的可行指标。该测试的简单性使其成为常用选择，因为它只需要随机的少量粪便样本。然而，多项挑战限制了FE-1作为诊断测试的效用。FE-1测试在区分严重功能受损或正常外分泌功能方面有效，但在轻度至中度功能不全时不可靠。FE-1测试的另一个限制是必须在成形粪便上进行。水样便稀释酶浓度并可能产生假阴性结果。尽管存在这些挑战，FE-1仍然是与临床症状和其他诊断测试结合使用时评估胰腺功能的有用方法。

评估脂肪泻并进而评估外分泌胰腺功能的历史金标准测试是另一个需要收集粪便的间接测量方法——脂肪吸收系数（CFA）。CFA需要详细的膳食摄入数据以及在摄入高脂肪饮食期间的72小时粪便收集。CFA在临床上很少使用，因为实际限制和其诊断效用。它对患者准确记录膳食摄入信息和收集72小时粪便的负担很重，并且粪便必须冷冻运送到商业参考实验室。此外，CFA本身对EPI并不特异，因为它仅检测膳食脂肪吸收不良。

粪便中的糜蛋白酶测试是另一种间接测量方法，使用光度测定法评估酶活性。它不如FE-1可靠，因为它在肠道传输过程中容易降解。此外，PERT中糜蛋白酶的存在使解释复杂化，要求患者在测试前三天停止服药。由于这些原因，此测试不应用于诊断EPI。

还有三种非侵入性间接测试通过评估胰腺特异性水解探针的副产物来评估胰腺功能，可能对EPI更特异；然而，它们并未广泛可用：胰月桂酸试验、碳-13（¹³C）混合甘油三酯呼气试验和吸收不良血液测试（MBT）。MBT可以基于胰腺酶给药时间检测脂肪吸收的变化，并且被发现对脂肪消化不良比CFA更敏感。然而，该测试在美国尚未商业化。

直接测试

虽然间接测试通常侵入性较小，但直接测试可能提供更明确的外分泌胰腺功能评估。然而，直接胰腺功能测试的应用范围较窄，通常仅限于专门的胰腺中心。与一些间接测试类似，直接功能测试及其支持文献受到结果测量、方案和截断值不一致的限制。

内镜下胰腺功能测试（ePFT）涉及在给予分泌刺激剂胰泌素和/或缩胆囊素（CCK）后，通过内镜直接收集胰液。虽然通过ePFT的直接测试似乎可以准确评估导管和腺泡功能，但该测试有显著局限性。方案的特定方面，包括使用和给予分泌刺激剂的时间、收集液体的时间以及检测的酶，各中心不同，可能导致敏感性、特异性和可重复性的变异。该测试是侵入性的，需要镇静或全身麻醉。最后，虽然ePFT在成人中已成熟，但儿科人群的峰值液体、酶和碳酸氢盐分泌的正常值尚未完全验证。国际组织呼吁进行ePFT的中心遵守标准化方案以增加测试的效用。

影像学检查虽然主要评估胰腺的解剖结构，但可以提供外分泌功能的见解。胰泌素增强磁共振胰胆管成像（S-MRCP）就是这样一种技术，它评估胰腺对胰泌素的液体分泌反应。同样，内镜超声是一种高精度的成像技术，用于可视化胰管和胰腺实质。在CP患者中，胰腺钙化或导管扩张可能提示EPI。

实际临床方法

最终，EPI的诊断依赖于高度怀疑指数、仔细的病史和策略性测试。在某些情况下，治疗性PERT试验可能是确认诊断的适当方法；这种方法近年来获得支持，现被视为标准实践。然而，这种方法可能给临床医生带来困境，因为消化不良症状的改善可能并非EPI特有。此外，成人和儿科人群中处理EPI的方法必然不同，这些人群中EPI的病因也不同。

不幸的是，在任一人群中，整合间接和直接测试方法的策略性测试方法尚未得到深入研究。通常，可以使用像FE-1这样的间接方法来筛查EPI，而像ePFT这样的直接测试可用于检测更细微的胰腺功能变化、区分EPI的导管或腺泡来源，或检测孤立的酶缺乏症。在具有特定基础疾病（如CP）的患者中，影像学也可能发挥作用。通过结合这些不同的诊断模式，医疗保健提供者可以更有效地识别高危人群中的EPI。

治疗外分泌性胰腺功能不全

需要一个考虑宏量营养素和微量营养素缺乏的短期和长期后果的管理方法，包括对生长发育和体重增加、身体成分、骨骼健康以及微量营养素缺乏相关症状的影响。最后，根据潜在病因，EPI的症状和不良营养后果可能对生活质量产生显著的负面影响。治疗应与患者和/或护理人员共同选择，最终目标是最大化生活质量。

EPI的后果

肠腔内胰腺酶活性不足的最重要后果可能是膳食脂肪吸收不良。腔内未消化的脂肪是导致EPI典型症状的原因，包括腹痛、腹胀和肠胃气胀。除了引起症状和显著减少热量和必需脂肪酸（EFA）吸收外，未能将甘油三酯水解为游离脂肪酸会减少微胶粒形成，从而减少脂溶性维生素A、D、E和K的吸收。在导管功能受损或胃盐酸中和不足的患者中，膳食维生素B₁₂、钙、锌和硒的吸收可能受损。蛋白质和碳水化合物吸收不良可能加剧整体热量赤字和负氮平衡，加重营养不良。

短期来看，膳食脂肪吸收不良导致与脂肪泻相关的急性症状以及体重增加不良或体重减轻。随着时间的推移，相关的热量不足可能导致肌肉萎缩和营养不良，儿童可能表现为线性生长障碍。脂溶性维生素和EFA缺乏可能随时间累积，并导致骨密度降低。

胰腺酶替代疗法

EPI治疗的主要手段是胰腺酶替代疗法（PERT），即外源性提供胰腺酶以消化饮食中的一种或所有宏量营养素成分。2025年的大多数PERT制剂含有不同剂量的脂肪酶、淀粉酶和蛋白酶组合，以便于给药。补偿机制如唾液淀粉酶和胃肽酶可以补偿胰腺淀粉酶和蛋白酶的损失；然而，人体没有机制来补救胰腺脂肪酶的损失，因此PERT主要关注脂肪吸收和脂肪酶活性。大多数制剂中脂肪酶的主要形式是从猪胰腺组织中提取的胰脂肪酶，这对于饮食禁忌食用猪肉产品的患者相关。一种重组的、酵母衍生的制剂adrulipase是安全有效的，但在最近的2期临床试验中未能显著改善大多数受试者的CFA。

大多数PERT制剂是肠溶包衣的，以防止在胃的酸性环境中变性，仅在暴露于小肠的碱性环境时才释放活性酶。有一种非包衣制剂可用于需要肠内营养的患者。一种含有重组细菌衍生脂肪酶的肠内喂养在线滤筒（EFIC）也可用于需要肠内喂养的患者；尽管仅含有脂肪酶，但其使用与改善生长参数相关。

虽然PERT改善了膳食脂肪吸收，但其本身并不能完全使脂肪吸收正常化或改善脂溶性维生素状态。即使存在一些残余的脂肪吸收不良，PERT已被证明在CP和EPI患者中可以减轻体重减轻以及改善相关症状，如大便频率增加、腹痛和肠胃气胀。适当的PERT剂量也与改善生活质量和正常化饮食习惯相关。

PERT剂量因年龄、EPI严重程度和膳食脂肪含量而异。大多数专业指南提供了基于CF和EPI患者研究的建议。历史上，理想的成人剂量估计为每餐正常胰腺脂肪酶产量的10%，这一浓度与足够的脂肪和脂溶性维生素吸收以预防缺乏相关，约为每餐90,000单位的外源性脂肪酶。儿科剂量基于体重并因年龄而异，尽管在评估患者对PERT的反应时可以考虑膳食脂肪含量。在成人和儿科患者中，零食剂量大约为餐剂量的二分之一。对于无法吞咽胶囊的儿童，酶微粒可以撒在少量苹果酱或其他酸性食物上。用餐时间较长的儿童也可能受益于分次剂量，第一半在餐初给予，第二半在餐后三十分钟给予。

与管饲一起给药的肠内PERT可以根据患者体重、配方奶的脂肪含量或给药的配方奶体积来给药。患者可以在管饲前以标准剂量口服肠溶PERT。如果患者无法口服PERT并使用非肠溶包衣酶制剂，则按配方奶中每克脂肪500至4000脂肪酶单位给药。如果患者无法口服PERT并使用EFIC，则每500毫升配方奶使用一个滤筒，每天最多六个滤筒。

使用PERT成功治疗EPI因治疗开始时患者的临床状况、其潜在疾病过程和治疗目标而异。在美国，目前开始PERT后重复进行吸收不良粪便测试的价值很小，因为可靠性和适用性有限。通常，专家们同意症状缓解和营养缺乏纠正是合理的治疗目标。最初或剂量递增后似乎对PERT没有反应的患者应促使临床医生考虑表3中概述的其他因素。

最终，必须考虑消化不良症状或营养不良的其他病因。值得注意的是，在CP患者中，高达40%的患者可能患有小肠细菌过度生长。最终，在疗效有限的情况下是否继续使用PERT的决定取决于治疗临床师和患者/护理人员；应将使用PERT的负担与其缺乏疗效进行权衡。

宏量营养素和微量营养素优化

采用PERT和适当膳食脂肪摄入相结合的整体方法治疗EPI的重要性在1980年代末一项比较两种治疗CF和EPI患者方法的开创性研究中得到确立。与接受较低脂肪饮食和较少PERT剂量的患者相比，接受较高脂肪、较高热量饮食加标准PERT剂量的患者表现出更优的线性生长、体重增加和预期寿命。随后，无论潜在病因如何，EPI的管理实践都强调维持足够的脂肪和热量摄入以预防营养不良相关的发病率和死亡率。为此，咨询营养师和系统随访是必要的。

在EPI诊断之前，患者可能减少膳食脂肪摄入以减轻与脂肪泻相关的消化不良症状。成人无EPI者每日膳食脂肪摄入低于10克与必需脂肪酸和脂溶性维生素缺乏相关。因此，在诊断时筛查这些缺乏症对于及时干预和纠正任何缺乏症至关重要。肠外脂溶性维生素制剂目前在美国不可用，但肠内水混溶性制剂可用。

一种富含溶血磷脂酰胆碱的结构化脂质产品在美国可用，具有类似微胶粒的活性，可独立于胰腺脂肪酶改善膳食必需脂肪和脂溶性维生素的吸收。这种产品为不能耐受PERT或有其他饮食限制的患者提供了PERT的替代或辅助选择。

结论

EPI由多种病因引起，这些病因在年龄谱上有所不同。缺乏明确的临床标准和可靠的非侵入性测试使诊断具有挑战性。基于临床病史的高度怀疑应指导测试和可能的PERT治疗试验。因此，医护人员应熟悉易导致EPI的病症。一旦诊断EPI，应开始PERT，并定期监测人体测量学和生化营养状况。如果患者对PERT无反应，应调查消化不良的其他病因。