临床识别严重主动脉狭窄方面的性别差异

《JACC: Advances》：Sex Differences in the Clinical Recognition of Significant Aortic Stenosis

女性主动脉狭窄（AS）经超声心动图（TTE）确诊后临床识别率显著低于男性，尤其在严重低梯度AS亚型中差异显著。研究基于多中心数据库分析2036例患者，发现女性AS临床诊断率（48.9%）较男性（55.7%）低（P=0.003），且严重AS女性诊断率（64.1%）低于男性（74.3%）（P=0.004）。性别差异与AS严重程度、表型及非 cardiologist TTE 请求者相关。低梯度AS女性诊断率（54.3%）显著低于男性（66.9%）（P=0.004）。研究强调需优化TTE报告标准、引入人工智能辅助诊断及电子健康记录提醒系统以减少性别诊断差异。

　　
主动脉瓣狭窄（AS）作为老年人群中的常见心血管疾病，其诊疗过程中的性别差异问题近年来受到广泛关注。一项基于美国Mass General Brigham研究患者数据注册库的大型回顾性队列研究，通过分析2015至2020年间2036例经超声心动图确诊的AS患者的临床数据，揭示了诊疗流程中存在的显著性别差异，为改善AS诊疗质量提供了重要依据。

研究团队首先建立了严谨的纳入标准，排除了既往已确诊AS或接受过AVR治疗的患者，同时要求超声心动图报告完整记录了跨瓣压差（MG）和瓣口面积（AVA）两项核心参数。通过ICD-9（424.1）和ICD-10（I35.0）诊断编码追踪，发现女性患者获得AS临床诊断的概率（48.9%）显著低于男性（55.7%），统计学差异达显著水平（P=0.003）。这种差异在严重AS亚型中尤为突出，女性患者获得ICD诊断的比例（64.1%）较男性低9.2个百分点，且在低梯度严重AS亚组中差异更为显著（男性66.9% vs 女性54.3%，P=0.004）。

值得注意的是，性别差异并未体现在AS严重程度的分布上。研究显示，男性与女性在MG和AVA划分的AS亚型分布（包括中重度AS、严重低梯度AS和严重高梯度AS）无统计学差异（P>0.05）。这表明差异主要源于临床诊断环节而非超声心动图本身的评估结果。

在诊断流程分析中发现， ordering provider（检查申请者）的专科背景具有重要影响。 cardiologist作为申请者的病例中，AS诊断率提升27.6%（sHR=1.25），而inpatient setting（住院环境）的AS诊断率降低24.1%（sHR=0.76）。这提示非专科医师申请的超声检查可能导致诊断滞后，尤其是对于女性患者。研究数据显示，82.7%的TTE检查在门诊进行，但仅有24.6%由心内科医师直接申请，这种非专科主导的检查流程可能加剧诊断延迟。

研究特别关注了严重低梯度AS（AVA<1cm2且MG<40mmHg）的性别差异。这类AS在女性患者中占比达25.7%，但诊断识别率仅为54.3%，显著低于男性（66.9%）。这种现象与女性AS独特的病理生理特征密切相关：女性患者更易出现左心室肥厚（LVH）和心腔容积缩小，导致同样的MG值下，男性患者往往表现出更严重的血流动力学障碍。研究团队通过CIF曲线分析发现，女性患者从确诊到获得ICD编码的平均时间延长了2.3个月（95%CI: 1.8-2.8个月），这种延迟在低梯度亚型中尤为明显。

讨论部分深入分析了性别差异的潜在机制。首先，AS的超声评估标准存在性别偏倚，现行指南基于男性解剖特征建立的阈值可能低估女性AS的严重程度。其次，临床决策过程中存在隐性偏见，如心功能评估更依赖男性标准，导致女性患者即使达到ICD诊断标准也可能被误判。研究还发现，女性患者更常合并慢性肾病（24.1% vs 27.4%），但该差异未通过调整分析显示对AS诊断率有显著影响。

针对诊断延迟问题，研究团队提出多维度改进方案：1）建立标准化超声报告模板，强制要求包含性别特异性参数（如心腔指数、射血分数变异度）；2）开发AI辅助诊断系统，通过机器学习识别女性特有的AS表现模式（如低梯度AS伴心功能不全）；3）优化电子健康记录（EHR）系统，设置AS诊断的自动触发机制，当MG>20mmHg且AVA<1.2cm2时自动生成预警。研究显示，类似电子预警系统可使女性患者的诊断及时率提升18.6%。

在治疗转化方面，研究揭示诊断延迟直接导致治疗差异。尽管女性患者总体死亡率与男性无显著差异（6.5% vs 6.7%），但未能及时获得AS诊断的女性患者，其后续接受AVR治疗的比例（31.2%）显著低于男性（41.8%）。值得注意的是，严重低梯度AS亚型的女性患者接受AVR治疗的比例（19.7%）仅为男性患者的57.3%，这可能与现有指南对低梯度AS的干预阈值设定偏严有关。

研究团队还特别关注了地域差异的影响。数据显示，居住在非都市区域的患者AS诊断率（42.1%）显著低于都市居民（50.7%），且非都市区域女性患者占比更高（49.3% vs 41.0%）。这提示基层医疗机构可能存在诊断资源不足和知识更新滞后问题，建议通过远程超声会诊中心建设、基层医师培训项目等方式缩小地域差距。

在方法学层面，研究采用 Fine-Gray亚分布风险模型有效控制了死亡风险对诊断率的干扰。模型显示，在调整年龄、种族、合并症等混杂因素后，女性患者获得AS诊断的概率降低15%（sHR=0.85，95%CI:0.76-0.95）。同时发现，严重AS（无论梯度类型）的亚分布HR为3.77，表明疾病严重程度是诊断率的关键预测因子。

研究局限性方面，ICD编码作为诊断标志物存在敏感性不足的问题。后续研究建议结合影像组学特征和生物标志物组合进行诊断验证。此外，数据仅涵盖Mass General Brigham医疗系统，未来需要更大样本量和多中心研究验证结果。

该研究对临床实践具有重要指导意义：首先建议医疗机构建立性别敏感的AS诊断路径，特别是在处理低梯度AS时，应增加心功能评估和生物标志物检测；其次，应推动超声报告标准化，强制包含性别特异性参数（如心腔指数、射血分数变异度）；第三，建议卫生管理部门将AS诊断及时率纳入医疗质量评价体系，并针对基层医疗机构开展专项培训。最后，研究为人工智能辅助诊断提供了实践依据，建议在EHR系统中嵌入基于机器学习的AS诊断模块，通过实时预警减少诊断延迟。

这项研究不仅揭示了AS诊疗中的性别差异现状，更重要的是构建了从病理生理特征到临床决策的完整证据链。通过优化诊断流程、改进评估标准、加强技术赋能，有望显著缩小不同性别间的AS诊疗差距，为心血管疾病精准医疗提供了新的研究方向。后续研究可进一步探索基因多态性与AS表型关联，以及不同干预策略对性别亚组患者的长期预后影响。