利用计算机断层扫描冠状动脉造影（CTCA）评估慢性完全闭塞患者的钙化特征及其对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的临床意义

《Journal of Cardiovascular Computed Tomography》：Assessment of calcium characteristics in chronic total occlusion using computed tomography coronary angiogram and implications for percutaneous coronary intervention

本研究通过回顾性分析2017-2024年间的82例CTO-PCI及CTA病例，发现近端帽钙化程度（密度、面积）与PCI成功率显著相关，其中≥50%面积钙化是独立预测因子（OR 3.21, 95%CI 1.29-7.98, P=0.012）。结论提示CTA评估钙化特征有助于手术规划。

　　

维诺达·夏尔马（Vinoda Sharma）| 艾哈迈德·哈桑（Ahmed Hassan）| 萨巴·库塞尔（Saba Kouser）| 里昂·李（Leong Lee）| 桑迪普·巴萨瓦拉贾亚（Sandeep Basavarajaiah）| 索海尔·汗（Sohail Khan）| 阿卜杜勒·莫齐德（Abdul Mozid）| 弗朗西斯·乔希（Francis Joshi）| 阿迪尔·肖卡特（Aadil Shaukat）| 维韦克·科多特（Vivek Kodoth）| 安德鲁·拉德维涅茨（Andrew Ladwiniec）| 贾瓦德·汗（Jawad Khan）

英国伯明翰桑德韦尔和西伯明翰NHS信托医院（Sandwell and West Birmingham NHS Trust）的心脏病学部门

摘要

背景

在慢性完全闭塞（CTO）病例中，计算机断层扫描冠状动脉造影（CTCA）对钙化的显示效果优于侵入性血管造影。

目的

作者旨在评估CTCA中CTO钙化的特征，并将其与CTO经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的结果进行关联。

方法

对PCI数据库进行了回顾性分析（2017年4月至2024年4月）（临床试验注册号：NCT06414551）。将同时接受CTO PCI和CTCA的患者分为CTO PCI成功组和CTO PCI失败组，并比较两组患者在CTCA中的钙化特征：钙化部位、钙化密度（以Hounsfield单位HU表示）以及钙化面积占血管横截面的百分比。

结果

在499例CTO PCI手术中，有82名患者接受了CTCA检查。其中51名（62.2%）患者的CTCA图像可进行分析。平均年龄为68.5岁（±10.9岁），女性患者占比为19.6%。CTO PCI失败组的患者更可能在近端冠状动脉段出现钙化（失败组为65.4%，成功组为24%，p = 0.003）；近端冠状动脉段的钙化密度更高（失败组为611.8（±517）HU，成功组为177.6（±356）HU，p = 0.001）；近端冠状动脉段的钙化面积占比≥50%的比例也更高（失败组为75%，成功组为16.7%，p = 0.03）。近端冠状动脉段钙化面积占比≥50%是CTO PCI失败的独立预测因素（OR = 3.21，95% CI 1.29至7.98，p = 0.012）。

结论

CTCA中近端冠状动脉段的钙化密度和面积与CTO PCI失败相关。评估近端冠状动脉段的钙化情况有助于制定手术方案。需要更大规模的前瞻性多中心研究来验证这些发现。

引言

慢性完全闭塞（CTO）在需要接受冠状动脉造影的患者中占15-20%¹，定义为“病变处无前向血流，且闭塞持续时间至少为3个月²”。由于导丝难以通过闭塞段，CTO的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是一项复杂的手术，其成功率较低，并发症发生率较高³。此外，侵入性血管造影对CTO的结构和成分的显示效果较差⁴。CTO中的钙化程度和严重性增加了PCI的难度³，是PCI失败的一个预测因素^{4, 5, 6}。CTO复杂性评分（如J-CTO⁵、PROGRESS⁷、RECHARGE⁸、Euro-CASTLE⁹）与PCI的难度和结果相关，这些评分中包含“钙化”这一指标。然而，对于“钙化”的定义（包括部位、数量和密度）并不明确，因此在评分中仅将其作为二进制变量处理。例如，常用的日本CTO（J-CTO）评分中，迂曲、钝端、CTO长度超过20毫米、既往PCI失败以及任何程度的钙化都会各计1分。J-CTO总分为2分或以上表示CTO非常复杂⁵。该评分中钙化的定义较为模糊，评分说明中仅指出“无论严重程度如何，只要在CTO段检测到钙化即计1分⁵。现有的CTO复杂性评分以及相关文献所参考的钙化情况都是基于侵入性血管造影的结果，而这种评估方法会系统性地低估冠状动脉钙化的实际程度¹⁰，因为其结果具有主观性，受操作者视觉判断的影响。

计算机断层扫描冠状动脉造影（CTCA）在识别钙化的存在和位置方面具有很高的敏感性。某些CTO复杂性评分（如CT-RECTOR评分^{11, 12}）会根据钙化面积占血管横截面的百分比（≥50%）给予相应分数，但缺乏关于钙化具体位置（近端或远端）、钙化密度以及其与PCI成功或失败关系的详细数据。

现有文献缺乏对CTO内钙化情况（如位置、密度、数量）及其与PCI结果（成功或失败）之间关系的详细描述。

本研究旨在评估伯明翰桑德韦尔和西伯明翰NHS信托医院（SWBH）患者CTCA中CTO钙化的特征，并将其与PCI结果（成功或失败）进行关联。SWBH信托医院服务的人口约65万，自2016年起专门开展CTO PCI手术。除疫情期间（2020年和2021年）外，每年大约有100例CTO PCI手术。两名经过培训的主治医师负责大部分手术，其中四分之三的病例属于J-CTO 3级及以上复杂度，这些病例的手术成功率分别为90%和75%；其余病例采用逆向进入技术（ADR）或正向导丝推进技术（AWE）完成。

本研究旨在分析CTCA中钙化特征与PCI结果之间的关联，以及钙化严重程度与钙化修饰工具使用效果之间的关联。

方法

回顾性分析了2017年4月至2024年4月期间的当地血管成形术数据库，以确定接受CTO PCI和CTCA的患者。疫情期间CTO PCI手术较为罕见。所有患者均签署了书面知情同意书，并获得了区域伦理委员会（REC）的伦理批准（项目编号：333718）。该研究已在临床试验网站（NCT06414551）上注册。纳入标准包括年龄≥18岁，并在2017年4月之前曾尝试过CTO PCI。

结果

在2017年4月至2024年4月期间进行的499例CTO PCI手术中，共有82名（16.4%）患者同时接受了CTCA检查。其中51名患者的CTCA图像可供分析。另有31名患者因以下原因被排除：CTCA图像无法分析（n = 10）；CTCA图像不可用（n = 1）；患者拒绝或未返回同意书（n = 20）。在所有接受CTCA检查的患者中，51.35%（68.6%）在尝试CTO PCI之前就已经进行了CTCA。

整个研究组的平均年龄为68.5岁（±10.9岁）。

讨论

本研究的主要发现包括：

CTO PCI失败的患者中，近端冠状动脉段的钙化更常见、密度更高，且钙化面积占比≥50%。

近端冠状动脉段钙化面积占比≥50%是CTO PCI失败的独立预测因素。

近端冠状动脉段（>1011 HU）和主体部分（>887 HU）的钙化密度增加，提示可能需要使用钙化修饰工具。

CTO PCI失败的患者中钙化现象更为普遍。

局限性

本研究的局限性在于它是一项回顾性、单中心研究。由于CTO PCI患者中CTA检查并不常规进行，且部分符合条件患者的CTA图像质量不佳，导致样本量较小。尽管对CTA检查发生在CTO PCI之前的患者也进行了纳入分析，但这可能产生选择偏倚。

结论

对于接受CTO PCI的患者，评估CTA中近端冠状动脉段的钙化情况有助于制定手术方案。需要更大规模的前瞻性多中心研究来验证这些发现。

披露

所有作者均与任何行业机构无利益关联。

资金来源

本研究得到了英国桑德韦尔和西伯明翰NHS信托医院的研究资助。

利益冲突声明

作者声明没有已知的可能影响本文研究的财务利益或个人关系。

致谢

无。