用于胫骨残端重建的跟骨瓣的血管静脉解剖结构：一项旨在减少血管并发症的解剖学研究

《Journal of Hand and Microsurgery》：VASCULAR VENOUS ANATOMY OF THE CALCANEAL FILLET FLAP FOR TIBIAL STUMP RECONSTRUCTION: ANATOMICAL STUDY FOCUSED ON REDUCTION OF VASCULAR COMPLICATIONS

膝关节保存术式在下肢创伤截肢中的应用及静脉吻合策略研究。该研究通过解剖5例下肢标本，发现足部肌瓣静脉回流需联合内侧（胫骨或大隐静脉）与外侧（腓肠静脉）系统，或优先使用前胫静脉保证大范围肌瓣的静脉引流，并提出延长踝部皮肤覆盖范围以简化吻合方案。

　　

亚历山德罗·克罗西奥（Alessandro Crosio）|埃莉萨贝塔·米尼奥（Elisabetta Mijno）|卢卡·蒙蒂切利（Luca Monticelli）|弗朗切斯卡·菲索雷（Francesca Fissore）|弗朗切斯科·贾卡洛内（Francesco Giacalone）|玛达莱娜·贝尔托利尼（Maddalena Bertolini）|达维德·奇克拉米尼（Davide Ciclamini）|保罗·蒂托洛（Paolo Titolo）|布鲁诺·巴蒂斯顿（Bruno Battiston）

SSD骨科与创伤显微外科 – AOU城市健康与科学中心 – CTO医院，地址：Via Zuretti 29，10126，都灵，意大利

摘要

引言

当创伤性下肢截肢或严重腿部损伤导致无法进行再植或重建时，可能需要进行膝下截肢。在这种情况下，胫骨和软组织可能不足以维持膝关节的功能。使用截肢部位的组织，特别是足底瓣（foot fillet flap），可以挽救膝关节并显著改善其功能。足底瓣是一种复合瓣，根据损伤情况可以设计为带蒂或游离形式。然而，静脉功能不全仍是一个潜在的并发症。本研究通过尸体标本探讨了该瓣的静脉引流情况。

材料与方法

准备了五具新鲜冷冻的下肢，并在浅表和深部静脉系统中注入了有色乳胶。随后对瓣进行解剖以分析静脉引流路径。

结果

注射实验表明，足底瓣的内侧和外侧皮肤区域之间没有直接连接。这两个区域与前胫骨静脉存在穿支连接。此外，深部静脉系统与腓静脉之间也存在连接。这些发现表明，对于面积约230平方厘米的大型足底瓣，可靠的静脉引流需要同时利用内侧系统（大隐静脉或胫骨静脉）和小隐静脉；或者前胫骨静脉也能提供足够的血液流出。

结论

对于大面积的足底瓣，可以通过结合内侧和外侧静脉系统或利用前胫骨静脉来实现最佳的静脉引流。从实际应用的角度来看，扩展足底和内侧踝部皮肤区域（这些区域由后胫骨静脉和大隐静脉引流）可以减少静脉淤血的风险。

引言

创伤性下肢截肢虽然不常见，但会导致严重的功能和心理后果。在许多情况下，由于损伤的严重程度、伴随的危及生命的创伤、患者年龄较大、合并症、长时间缺血或近端结构撕脱等原因，再植是不可行的。

在这种情况下，应尽一切努力保留残端长度，并在可能的情况下保护关键关节。研究表明，保留足够的残端长度可使行走时的能量消耗减少多达30%。提供稳定、耐用的软组织覆盖同样重要，这有助于确保假体的合适安装，提升功能表现，并改善患者的整体舒适度——这些因素最终会带来更好的长期预后和生活质量。

尽管基本原理看似简单，但功能结果需要从更广泛的角度进行评估。通常在胫骨结节下方约6厘米处截取残端，并安装设计合理、患者耐受性良好的假体，可以获得良好的功能效果。然而，当创伤性截肢或复杂骨折导致残端长度不足或无法进行传统重建时，足底瓣是一个有价值的替代方案。它可以在不增加供体部位并发症的情况下保留功能和覆盖。

在这种情况下，可以使用足底瓣。这种复合瓣由足背动脉、后胫骨动脉或两者共同供血，可以设计为带蒂或游离瓣形式。它是处理大面积缺损的有效重建方法，因为它利用了可用的邻近组织，同时避免了额外的供体部位损伤。

文献中报道了瓣的设计、血管供应和组成的多样性，这促使了不同技术方法的发展。例如，Ghani⁶描述了一种基于前胫骨和后胫骨血管的带蒂瓣，但由于瓣卷曲导致静脉血栓形成而失败。Tos⁷报告8名患者中有3名出现静脉淤血，尽管进行了静脉吻合术，但未观察到动脉并发症。相比之下，Wu⁸使用仅大隐静脉吻合术成功完成了平均面积为160平方厘米的瓣移植，且未出现静脉并发症。

尽管总体结果良好，但静脉淤血仍是一个关键风险。已发表的研究和作者的临床观察均证实，这类并发症可能非常严重，甚至可能导致瓣部分或完全丧失。

鉴于下肢和足部静脉解剖结构的复杂性，本研究旨在明确足底瓣涉及的主要静脉通路，为静脉吻合规划提供指导，并改进瓣移植过程中的静脉选择。

材料与方法

本研究使用了五具新鲜冷冻的下肢。按照Januszkiewicz⁹描述的技术提取了跟骨瓣（calcaneus fillet flap），如图1所示。

在外周皮肤切口后，分离出足部的背侧内侧和外侧静脉、足底外侧动脉、大隐静脉、小隐静脉以及后胫骨动脉，并切断近端血管。

随后对远端的浅表和深部静脉进行了处理

结果

表1总结了瓣的尺寸和注射染料的分布情况。每个瓣的表面积通过鞋带公式计算得出，平均面积为223.04平方厘米。

讨论

自1996年以来，跟骨瓣被提出作为一种避免膝上截肢的方法。⁹这种技术属于“备用组织”概念的一部分，能够在保留骨长度和膝关节功能的同时，提供耐用且具有感觉功能的软组织覆盖，且不会增加供体部位的并发症¹¹。

已经描述了带蒂^{6, 7, 8, 9, 10, 11, 12}和游离^{6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13}两种形式的足底瓣。在所有情况下，充分的血管供应对瓣的存活至关重要。

结论

为了确保大面积足底瓣的可靠静脉引流（尤其是包含外侧部分时），需要吻合小隐静脉（较为简单的方案）或通过骨膜保留腓静脉与后胫骨静脉的连接（较为复杂的方案）。仅依赖大隐静脉可能无法提供足够的血液流出。另一种策略是使用前胫骨静脉

利益冲突声明

作者声明他们没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文的研究结果。