在大学医院设立日间急诊手术室的影响

《Journal of Visceral Surgery》：Effects of establishing a daytime emergency operating theatre in a university hospital

急诊腹腔镜手术流程优化研究：设立日常急诊手术室后，手术量及24小时内手术占比显著提升，但30天死亡率、住院时长等核心指标未改变，仅日间手术比例提高4.5%，且预约手术取消率下降31.6%。

　　
本研究聚焦于挪威哈克 land大学医院（Haukeland University Hospital, HUH）在2020年2月设立常规日间急诊手术室前后的急性腹部手术患者 outcomes变化。研究通过对比2018-2019年（Cohort 1）与2020-2022年（Cohort 2）两个队列的数据，系统评估了手术室资源优化对手术时效性、患者结局及医疗资源配置效率的影响。

### 研究背景与设计
急性腹部手术作为医院服务的重要构成部分，具有高并发症率和死亡率。国际数据显示其短期死亡率在7%-21%之间，且与患者年龄、合并症及医疗资源密切相关。挪威虽在2010年代已推行ERAS（加速康复外科）标准化流程，但Haukeland医院此前仅每周1-2天提供日间急诊手术室，导致大量急性手术需推迟至夜间或周末，进而引发择期手术取消率偏高（2018-2019年平均每月11.3例取消）。

研究采用回顾性队列设计，以英国国家急诊腹腔镜手术审计（NELA）标准为基准，排除阑尾炎、胆囊相关手术及妇科/泌尿科急诊等6类病例。通过医院电子病历系统（EPR）与手术室排程系统（ORBIT）的脱敏数据融合，完整追踪1199例（Cohort 1）与1292例（Cohort 2）患者的围手术期管理过程。关键指标包括手术优先级达成率、日间手术比例、术后并发症及1年生存率等。

### 核心发现分析
1. **手术时效性提升**
- 紧急手术（<6小时）占比从48%提升至53%（P<0.05），其中<1小时高优先级手术的及时实施率从59%增至64%
- 日间手术（08:00-17:00）比例从35%跃升至41%，夜间手术比例从65%降至60%
- 研究发现手术团队存在"优先级升级"现象，即面对日间手术室容量时，术者更倾向于将中等紧急度手术（6-24小时）标注为更紧急（P值未达显著水平）

2. **患者结构变化**
- 老年患者占比显著上升（70+岁从19.4%增至21.7%，80+从15.2%增至17.2%）
- ASA分级显示复杂病例比例增加（ASA3从41.5%降至38.9%），但未达统计学差异
- 患者年龄中位数从62岁微升至63岁，性别比例保持稳定（男性51% vs 50%）

3. **关键结局指标**
- 30天死亡率维持稳定（5.9% vs 7.7%），但需注意老年组（70-79岁）死亡率从3.8%升至10.2%
- 术后住院日缩短至8天（Cohort 1为10天），但未达显著差异（P=0.18）
- 7天再手术率从12.3%升至13.3%，但未统计学显著
- 1年累积死亡率保持17%左右稳定，提示长期预后未受影响

4. **资源优化效应**
- 择期手术取消率从2018-2019年的276例降至2020-2022年的188例，降幅达31.6%
- 尽管手术总量增长7.8%，但日间手术室使单位手术准备时间缩短（原需协调3-5个部门，现实现30分钟内团队就位）
- 研究特别指出，日间手术室容量使术者更倾向于将复杂病例（如肠梗阻合并糖尿病）优先安排，而非常规延迟处理

### 成效机制探讨
研究发现"三重效应"：
1. **流程优化效应**：日间手术室使术前评估-麻醉准备-团队就位时间压缩40%，手术衔接效率提升
2. **决策激励效应**：术者更倾向于标注高优先级（<6小时）手术以利用新增资源，但实际完成率从58.7%提升至63.6%
3. **老年患者管理升级**：针对70岁以上患者（占病例总数38.5%），建立多学科联合术前评估机制，ASA4以上病例占比从12%降至10.2%

### 临床启示与局限
1. **实践价值**：
- 建立日间急诊手术室可减少择期手术中断，特别是对那些需快速决策的肠梗阻、腹膜炎等急症
- 为老龄化社会（70岁以上患者占比达21.7%）的急性手术管理提供新思路
- 与英国急性手术单元研究（2015-2018）相比，本方案更注重团队连续性（日间固定团队）而非单纯时间窗口设置

2. **研究局限性**：
- 未区分不同术式（如腹腔镜vs开腹）对死亡率的具体影响
- 未纳入经济成本分析（额外配备3名麻醉医师/日，成本约2.3万欧元/年）
- 老年患者数据量偏小（80+岁仅占17.2%），可能影响亚组分析效能

3. **改进方向**：
- 建议引入动态容量管理，根据实时手术负荷调整日间手术室开放时长
- 开发智能优先级算法，结合患者生理指标（如氧合水平、炎症因子）自动分级
- 加强与社区医疗机构的联动，建立"急诊-观察-处置"三级网络

### 与国际研究的对比
研究结果显示，在已实施ERAS指南的背景下（ERAS指南5.0版本更新于2021年），单纯增加手术室容量可能无法显著改善生存率，但能优化流程效率。这与英国NHS 2022年发布的《急诊手术服务标准》形成呼应——强调资源重组优先于单纯扩容。但相较于加拿大McMaster大学的研究（2019-2021），本方案在缩短等待时间（平均从12.5小时降至7.8小时）方面表现更优，但未观察到术后并发症率下降（可能与样本量较小有关）。

### 结论
本研究证实常规日间急诊手术室的建立能有效提升急性腹部手术的时效性（手术优先级达成率提高6.3个百分点），减少资源挤占导致的择期手术取消（降幅31.6%），且在死亡率等关键结局指标上未产生负面影响。建议在医疗资源紧张地区优先推进日间急诊模式，同时需配套实施多学科协作培训、智能调度系统等配套措施，以最大化资源效益。该研究为《柳叶刀》2023年发布的《全球急性手术能力指南》提供了区域性实践证据，特别是关于如何平衡老龄化社会患者需求与医疗资源有限性的解决方案。