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本文系统探讨慢性肾脏病患者围术期管理策略，强调多学科协作、精准药物调整及对比肾病预防，并分析血管通路维护对终末期肾病的临床意义。
Ian Nesbitt|Rikzing Bhutia
Ian Nesbitt FRCA 是英国纽卡斯尔弗里曼医院（Freeman Hospital）的麻醉与重症监护顾问。利益冲突：无
摘要
全球慢性肾衰竭的发病率正在上升。慢性肾病（CKD）患者的围手术期管理因基础肾功能障碍（导致体液和电解质平衡紊乱以及药物清除率改变）以及伴随的合并症而变得复杂。对这些患者的术前评估需要麻醉科、外科和肾病科团队的多学科协作。保护正常生理功能并防止进一步的肾脏损伤是管理 CKD 患者的核心。本文重点讨论了患者的围手术期护理，包括常用药物的药理学考量。
引言
慢性肾病（CKD）是一种进行性的多系统疾病，定义为肾小球滤过率（GFR）低于 60 ml/分钟/1.73 m2、存在肾脏损伤标志物，或两者同时存在，且持续时间至少为 3 个月，无论其原因如何。
CKD 在老年人、女性、少数族裔以及患有糖尿病和高血压的人群中更为常见。尽管终末期肾病（ESKD）患者的死亡率有所下降，但全球疾病负担（GBD）研究显示，CKD 已成为全球主要的死亡原因之一。
因此，识别、监测和治疗 CKD 至关重要，并且需要在全球范围内系统地实施预防和治疗措施。
全球接受肾脏替代疗法（RRT）的人数超过 250 万，预计到 2030 年这一数字将翻倍至 540 万，不过各国之间的 RRT 可及性存在巨大差异。
在英国，约有 325 万人患有 CKD 3-5 期。另有 390 万人可能处于 CKD 1-2 期，总计约 720 万人——占全国人口的 10% 以上。
英国肾脏疾病的年度经济负担为 70 亿英镑，其中 64 亿英镑是 NHS 的直接支出——约占 NHS 预算的 3.2%。尽管在早期检测和多模式干预方面做出了努力，但未来对肾脏支持和肾移植的需求可能会显著增加。
CKD 的诊断依据包括肾脏损伤的影像学指标或蛋白尿（常用白蛋白与肌酐比值 ACR）以及肾功能下降（根据血清肌酐浓度估算的 GFR 阈值）。目前的建议是使用慢性肾病流行病学协作组（CKD-EPI）方程来估算 GFR（eGFR）（表 1）。2021 年版的 CKD-EPI 方程比其他方程（如 MDRD 方程或 Cockroft 和 Goult 方程）更准确。在 CKD-EPI 公式中加入胱氨酸 C 可能能更准确地估算 GFR，而无需考虑种族因素。
肾脏功能
•调节血液离子组成
•酸碱平衡
•激素：促红细胞生成素、肾素、维生素 D?
•调节血压
•调节血容量
•维持血浆渗透压
•调节血糖水平：糖异生
病理生理学
CKD 会导致多系统功能障碍，这可能是由原发疾病过程本身、尿毒症的影响或两者共同作用引起的。可能的后果概述见表 3。
术前准备
CKD 患者的术前准备旨在识别并优化任何已存在的病理生理状态和风险因素，以尽量减少围手术期风险。这需要麻醉师、外科医生和肾病医生的多学科协作。表 4 列出了一些可改变和不可改变的因素。
病史
CKD 患者通常有复杂的病史，服用多种药物，并且经常因 CKD 的原因及其影响而出现严重的系统并发症。
检查
除了术前常规检查外，具体的临床检查应根据病史和体检结果、手术的紧急程度（立即进行、紧急、加速或择期）以及手术类型（轻微、中度、重度或非常严重）来决定，可能包括：•全血细胞计数，以评估贫血和血小板减少情况。
•如果存在明显的血小板功能障碍或近期使用肝素，则进行凝血功能检查。
•eGFR：以便调整药物以补偿肾功能下降
其他检查
根据心力衰竭的症状/体征和心电图结果，可能需要静息或负荷超声心动图检查。虽然可能需要进行冠状动脉造影，但必须权衡其风险与对比剂肾病的风险。术前心肺运动测试的使用应与麻醉团队讨论。药物
在手术前必须全面审查患者正在使用的所有药物。特别需要注意的有：•降压药，包括 β-阻滞剂和血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂
•降糖药：口服和注射剂
•抗凝剂和抗血小板药物
•化疗药物和改变疾病进程的药物，例如类固醇、他克莫司
对比剂诱导的肾病（CIN）
CIN 定义为在对比剂注射后 72 小时内血清肌酐水平升高超过 44 mmol/l 或比基线值升高 25%。增加 CIN 风险的因素包括原有的低血容量和高剂量碘化、高渗对比剂的使用。这些因素可能导致易感患者的肾脏出现病理性血管收缩。对于这类患者，术前静脉补液可能有益，且应尽可能使用最小剂量的对比剂。血管通路
对于接受血液透析的 CKD 5 期患者来说，维持血管通路的通畅性至关重要。血管通路装置的类型可能是暂时的，也可能是永久性的，具体取决于临床需求。除非在紧急情况下，否则应避免使用留置透析导管。永久性通路的选项包括自体动静脉瘘、动静脉移植物（AVG）和长期导管。临时血管通路包括：急性短期无袖套导管等。日间手术的作用
尽管存在明显的合并症，但终末期肾衰竭（ESRF）本身并不妨碍日间手术。特别是结合区域麻醉技术，患者完全有可能在当天出院。总结
患有肾功能不全或肾衰竭的患者接受手术时面临重大挑战。了解并防止围手术期进一步的肾脏损伤至关重要。广泛接受术前 GFR 估算和新的 CKD 标志物（如胱氨酸 C）将有助于识别患者并对其进行风险分层。合理的液体管理、维持正常血容量和避免低血压是优先事项。
