基于血栓定位的急性肠系膜上动脉闭塞腔内治疗策略临床结局分析

《Japanese Journal of Radiology》：Clinical outcomes of endovascular therapy strategy based on thrombus location for acute superior mesenteric artery occlusion

本研究针对急性肠系膜上动脉闭塞(ASMAO)治疗中腔内技术选择缺乏标准化的问题，通过回顾性分析33例接受基于血栓定位分层治疗策略的患者数据，发现个体化EVT方案可实现100%技术成功率及9.3%的ASMAO相关30天死亡率，证实血栓定位分型（特别是Type 5/6）与肠坏死风险显著相关，为优化血运重建策略提供了循证依据。

　　

急性肠系膜上动脉闭塞(ASMAO)是一种致死率极高的血管急症，常因肠系膜血流中断导致广泛肠坏死。传统开放手术虽能直接切除坏死肠管，但创伤大且死亡率居高不下。近年来，腔内治疗(EVT)作为微创血运重建手段展现出优势，然而面对不同形态的血栓病变，如何选择最适技术组合仍缺乏统一标准——是选择抽吸取栓快速开通主干？还是局部溶栓处理远端分支？抑或支架植入对抗近端狭窄？这种决策困境正是当前ASMAO治疗的核心挑战。

为破解这一难题，日本医科大学放射科的Tatsuo Ueda教授团队在《Japanese Journal of Radiology》发表了一项开创性研究。他们创新性地提出基于血栓解剖定位的分层治疗策略，并系统评估了该策略对患者短期预后的影响。研究团队回顾性分析了2007-2024年间33例接受EVT的ASMAO患者资料，首次将血栓按累及范围精细划分为6种类型（Type 1-6）：Type 1（近端型）局限于肠系膜上动脉(SMA)起始部至中结肠动脉分支；Type 2（中间型）位于中结肠动脉以远至一级分支；Type 3（周围型）累及一级分支以远；而Type 4-6则分别对应近中段、中周段和全周段联合病变。这种分型体系不仅考虑解剖位置，更体现了血栓负荷的差异。

基于此分型，团队制定了精准的技术匹配方案：近端病变首选顺行支架植入或抽吸取栓；中间段病变采用抽吸取栓；周围病变则启用局部溶栓。对于跨区域病变，遵循"由近及远"的处理原则。这种动态调整的策略既保障了主干血管的快速再通，又兼顾了末梢循环的彻底清除。

关键技术方法包括：经股动脉入路建立血管通路，根据血栓位置选择抽吸取栓（手动/机械）、局部溶栓（尿激酶脉冲灌注+持续溶栓）、支架植入（自膨式裸支架）或球囊成形术；所有病例均来自日本医科大学医院单中心队列，治疗决策由多学科团队根据CT评估结果制定。

临床结果

研究队列平均年龄76.0±8.9岁，81.8%为栓塞性病变（其中96.3%源于房颤）。技术成功率高达100%，但15.2%患者出现手术相关不良事件（4例血管损伤，1例远端栓塞）。最具启示性的发现是：所有肠坏死病例（36.4%，12例）均存在于Type 5（中周段）和Type 6（全周段）患者中，且肠坏死范围与血栓累及范围呈正相关。11例接受肠切除患者中，5例发展为短肠综合征。

生存分析

全因30天死亡率为15.8%，而ASMAO相关死亡率仅为9.3%。进一步分层显示：Type 1-4患者无ASMAO相关死亡，Type 5为6.2%，Type 6则高达33.3%。统计学分析确认肠坏死（P=0.02）和Type 6病变（P=0.03）是死亡的独立危险因素。

讨论与启示

该研究首次证实了血栓定位分型对预后的预测价值：Type 5/6病变因同时阻断主干血流和侧支循环，更易导致不可逆肠坏死。而基于分型的EVT策略成功将死亡率降至历史低位（文献报道为27-32%），其优势在于：①近端支架/取栓快速恢复主干灌注；②周围溶栓精细化处理微循环；③杂交手术适时切除坏死肠管。特别是"阶梯式溶栓"策略（脉冲灌注+持续溶栓）有效平衡了再通效率与出血风险。

研究的创新性在于将解剖学特征转化为可操作的临床决策工具，但作者也指出局限性：单中心回顾性设计、样本量有限、技术选择偏倚等。未来需通过多中心随机对照研究验证该策略的普适性。

这项研究为ASMAO治疗提供了重要范式转换——从"一刀切"的技术应用转向基于病变特征的个体化方案。当介入医生面对错综复杂的血栓时，可参照该分类体系快速制定策略：近端病变优先保障通畅，周围病变侧重微循环保护，全周段病变则需警惕肠坏死风险。这种精准医疗思维不仅适用于ASMAO，更为所有急性缺血性疾病的血运重建提供了可借鉴的路径。