头颈部腺样囊性癌肺转移瘤外科切除的倾向评分匹配生存分析：手术干预对选择性患者的生存获益

《Journal of Cancer Research and Clinical Oncology》：Surgical resection for pulmonary metastases from head and neck adenoid cystic carcinoma: a propensity-matched survival analysis

本文聚焦头颈部腺样囊性癌（ACC）肺转移的治疗争议，通过回顾性队列研究比较手术切除与非手术治疗对长期预后的影响。研究团队利用倾向评分匹配（PSM）控制选择偏倚后发现，手术组5年总生存率（OS）达95.75%，显著高于非手术组的82.91%（P=0.0063），且手术被证实为独立保护因素（HR=0.08）。该研究为ACC肺转移患者个体化治疗策略提供了高级别循证依据。

　　

头颈部腺样囊性癌（Adenoid Cystic Carcinoma, ACC）是一种相对罕见但具有独特生物学行为的恶性肿瘤。尽管其生长通常较为缓慢，局部控制率尚可，但它却以高度的神经周围侵袭和血行转移倾向而闻名，即使在原发性肿瘤诊断和治疗数十年后，仍可能发生远处转移。肺部是ACC最常见的远处转移部位，约25%-50%的患者在疾病过程中会出现肺转移。这种迟发、孤立且常常无症状的肺转移特点，使得ACC与其他大多数头颈部癌症区别开来，也给临床治疗决策带来了巨大挑战。

对于ACC肺转移的治疗，目前仍存在显著争议且缺乏高级别证据或共识指南。由于转移性ACC往往进展缓慢，即使存在播散性疾病，患者也可能长期生存，这给不同治疗模式的疗效评估带来了困难。传统上，远处转移的存在被视为局部积极治疗的禁忌症，全身治疗或最佳支持治疗一直是主要管理策略。然而，常规化疗对ACC的疗效有限，反应率低，且未能明确证明可改善总生存期。同样，放疗的作用通常是姑息性的，旨在控制症状性病变而非追求治愈。

在此背景下，肺转移瘤切除术（Pulmonary Metastasectomy）作为一种潜在的根治性策略，为经过选择的寡转移患者提供了另一种选择。一些回顾性研究提示，完全切除ACC肺转移瘤可能与显著延长的总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）相关。其理论基础在于，通过手术清除所有可见病灶，可能改变这种生长缓慢的疾病的自然史，并延迟需要全身治疗的时间。然而，支持该方法的证据存在明显局限性，包括样本量小、患者群体异质性强、缺乏良好匹配的对照组以及显著的选择偏倚。接受手术的患者通常更年轻、无病间期（DFI）更长、转移灶更少、整体状况更好，这些因素本身都与更好的预后相关。因此，观察到的生存获益究竟是真正归因于手术干预本身，还是仅仅反映了更有利的肿瘤生物学特性和患者选择，仍然悬而未决。

为了解决这一关键问题，发表在《Journal of Cancer Research and Clinical Oncology》上的研究《Surgical resection for pulmonary metastases from head and neck adenoid cystic carcinoma: a propensity-matched survival analysis》进行了一项大规模的回顾性队列研究。该研究纳入了2010年1月至2024年12月期间在北京同仁医院治疗的204例头颈部ACC肺转移患者，旨在比较手术切除与非手术治疗对长期生存结局的影响。为了在观察性研究中尽可能减少选择偏倚，提高因果推断的可靠性，研究人员采用了倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）这一统计方法，基于关键的临床变量（如年龄、性别、肿瘤分级、胸腔积液、IRLM分期等）成功匹配了68对基线特征均衡的患者。

研究发现，在匹配前，手术组的5年OS（97.73% vs. 84.2%, P=0.0004）和PFS（89.39% vs. 74.66%, P=0.021）均显著高于非手术组。经过PSM平衡组间差异后，手术组的生存优势依然存在，其5年OS（95.75% vs. 82.91%, P=0.0063）和PFS（86.93% vs. 73.86%, P=0.0039）仍然显著更优。多因素Cox回归分析进一步证实，手术切除是OS的独立保护因素（风险比HR=0.08, 95%置信区间CI: 0.01-0.42, P=0.0032）。此外，研究还识别出其他独立的预后因素：高肿瘤分级（HR=28.85）、存在胸腔积液（HR=61.28）以及晚期国际肺转移瘤注册表（International Registry of Lung Metastases, IRLM）分期（III+IV期）与较差的OS显著相关。

本研究主要应用了回顾性队列研究设计，并利用来自单中心的医疗记录数据库。关键方法包括使用倾向评分匹配（PSM）和逆概率处理加权（IPTW）进行统计学处理以控制混杂偏倚。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验进行比较，并构建Cox比例风险模型识别独立预后因素。研究队列由204例经病理确诊的头颈部ACC肺转移患者构成，通过多学科团队（MDT）评估进行治疗方案决策。

研究结果

患者选择与基线特征

初始筛查识别出233例患者，经排除标准（如病历不完整、合并其他原发癌、存在肺外转移、失访等）后，最终纳入204例患者。根据是否接受肺转移瘤切除术分为手术组（n=108）和非手术组（n=96）。PSM后成功匹配68对患者，匹配后两组在所有收集的基线临床变量上均达到良好平衡（所有P>0.05），为后续比较提供了可靠基础。

生存结局匹配前后对比

匹配前，手术组显示出显著更优的生存结局。匹配后，手术组的生存优势依然具有统计学意义。多变量Cox回归分析证实，手术切除是改善OS的独立预后因素。

影响生存的预后因素

单因素和多因素分析确定了多个与生存结局显著相关的因素。高肿瘤分级、存在胸腔积液和晚期IRLM分期（III+IV期）是OS的独立危险因素。相反，手术干预是一个强烈的保护因素。按IRLM分期进行分层显示，无论是匹配前还是匹配后，I+II期患者的OS和PFS均显著优于III+IV期患者。同样，高分级的患者生存率显著低于低分级患者。

亚组分析

亚组分析显示，孤立性转移灶患者的OS和PFS显著优于多发性转移灶患者。然而，最大转移灶的大小对生存没有显著影响。胸腔积液的存在与不良预后密切相关，伴有积液的患者10年生存率为0。

综上所述，这项针对头颈部ACC肺转移患者的倾向评分匹配分析表明，对于经过精心选择的患者，手术切除肺转移瘤与改善的长期生存相关。在调整了基线混杂因素后，手术组在总生存和无进展生存方面均表现出优于匹配的非手术组患者的结局。多变量分析进一步提示，手术干预、IRLM分期、肿瘤分级以及无胸腔积液是重要的预后考量因素。虽然手术并非适用于所有患者，但对于明确定义的寡转移疾病亚组，肺转移瘤切除术可能代表一种潜在的根治性策略。这些发现强调了对这种复杂疾病进行个体化、多学科决策的价值。研究结果支持在选定的ACC肺转移患者中考虑手术干预，但需要未来在多机构队列中验证这些结果，将分子生物标志物整合到临床预后判断中，并探索新型全身药物与局部手术管理联合或替代的作用。