精神病性障碍自知力评估工具的心理测量学特性系统综述

《Psychological Medicine》：Instruments for assessing insight in psychosis: A systematic review of psychometric properties

本刊推荐：为解决精神病性障碍中自知力概念化与测量工具异质性大的问题，研究人员开展了针对15种自知力评估工具的心理测量学特性系统综述。研究采用COSMIN框架，发现多数工具内容效度和结构效度良好，11种工具信度“极佳”，但反应性普遍未验证。结果强调了开发多维、稳健且情境敏感的工具对临床与研究的重要性。

　　

在精神病学领域，自知力（insight）一直被视为一个核心却又难以捉摸的构念。它并非简单的“承认有病”，而是一个多维度的复杂概念，涉及患者对自身患有精神疾病的意识、对症状的正确归因以及对于治疗必要性的认识。自知力的缺乏与治疗依从性差、预后不良以及生活质量下降等关键临床结局密切相关，这使得对其准确评估变得至关重要。然而，尽管相关研究广泛，自知力在概念界定和测量方式上存在的巨大差异，长期以来严重阻碍了临床评估的标准化和不同研究结果之间的可比性。从历史上看，缺乏自知力曾被视为精神病（psychosis）的标志性特征，但随着对自我意识和主观体验的重视，学者们开始认识到患者获得自知力的可能性。Aubrey Lewis在1934年的开创性论文《洞察的心理病理学》中将其描述为“对自身病态变化的正确态度”，但系统性的研究在整个二十世纪大部分时间里都较为匮乏。早期的评估方法多依赖于轶事和印象，缺乏标准化，直到20世纪80年代末，结构化的自知力量表才陆续出现，标志着该领域的一个重要转折点。

为了系统梳理和评估现有自知力测量工具的质量，指导临床工作者和研究人员选择最合适的工具，由Hadar Hazan和Vinod Srihari等人组成的研究团队在《Psychological Medicine》上发表了这项系统综述。研究团队遵循系统综述首选报告项目（PRISMA）指南，并在国际系统综述前瞻注册库（PROSPERO）进行了注册。研究人员对五个大型数据库进行了系统检索，最终纳入了29项符合标准的研究，这些研究共涉及15种专门用于评估精神分裂症谱系障碍自知力的工具，以及10项独立的验证性研究。评估严格依据健康测量工具选择共识标准（COSMIN）偏倚风险清单进行，关注的 psychometric properties（心理测量学特性）包括内容效度（content validity）、结构效度（structural validity）、效标效度（criterion validity）、建构效度（construct validity）、内部一致性（internal consistency）、信度（reliability）、反应性（responsiveness）和可解释性（interpretability）。

研究首先识别出了15种不同的自知力量表。按评估方式分，包括9种 clinician-rated（ clinician-rated， clinician-rated）工具、5种 self-report（ self-report， self-report）工具和1种混合格式工具。这些量表的发展呈现出清晰的时间脉络和概念演进。早期的工具（如McEvoy等人1989年的ITAQ、David等人1990/1992年的SAI/SAI-E、Amador等人1993年的SUMD）主要侧重于 clinician-rated 的疾病意识、症状重新归因和治疗依从性。而当代的工具（如Beck等人2004年的BCIS、Medalia等人2008年的MIC）则拓展了自知力的内涵，开始纳入认知（cognitive）、神经认知（neurocognitive）和主观体验维度。特别是BCIS，它从元认知（metacognitive）角度重新定义了“认知洞察力”（cognitive insight），强调自我反思（self-reflectiveness）和对判断的过度自信（self-certainty），这与传统的临床洞察力（clinical insight）有所区别。

在心理测量学特性方面，综述得出了详细结论。大多数量表的内容效度被评为“充足”到“良好”，尤其是SUMD、BIS、MIS/MIS-R、BCIS、MIC和VAGUS等量表，其开发基于明确的理论模型或前期质性研究。结构效度方面，许多量表通过探索性因子分析或主成分分析确立了其维度结构，例如BCIS确认了双因子结构（自我反思和自我确定性），BIS和ITAQ支持单维模型，而SAIQ和VAGUS-SR则支持三维模型。建构效度普遍得到支持，量表得分常与症状严重程度、治疗依从性等临床变量显著相关。效标效度的评估由于缺乏公认的“金标准”而面临挑战，但许多量表与其他成熟的自知力工具显示出良好的收敛效度。内部一致性方面，大多数量表的Cronbach‘s α系数超过0.70的可接受标准，显示出可接受的优良的一致性。信度证据则参差不齐，MIS-R、BIS、AII、MIC和VAGUS等工具展示了良好的评定者间信度（inter-rater reliability）或重测信度（test-retest reliability），但部分工具缺乏相关数据。反应性，即量表检测临床随时间变化的能力，是评估中最显著的短板，仅有少数工具（如BIS和MIS）被证实对此敏感。

研究方法学上的一个重要发现是评估方式（ clinician-rated 与 self-report）带来的差异。自我报告量表通常给出比 clinician-rated 更低的洞察力分数，这种差异可能反映了视角不同、社会期许偏差（social desirability bias）或真实的元认知缺陷。这凸显了采用多信息源方法评估自知力的重要性，并警示不应过度依赖单一方法。此外，大多数量表是在北美或欧洲的文化背景下开发和验证的，缺乏正式的跨文化适应性检验，这限制了其在全球不同文化背景下的适用性和结果的解释力。

综上所述，这项系统综述表明，经过三十多年的发展，精神病性障碍的自知力测量领域已经拥有了相当数量的评估工具，其中部分工具展现出了良好的心理测量学特性。然而，不同工具在概念侧重、评估维度、操作方式和心理测量学证据强度上存在显著差异。未来的研究应着力于填补在结构效度、信度，特别是反应性方面的证据空白，并加强量表的跨文化验证。对于临床和研究人员而言，在选择自知力评估工具时，需要结合具体的研究目的、目标人群、可用资源以及所关注的自知力特定维度，审慎考量不同工具的优缺点。这项研究为基于证据的工具选择提供了宝贵的指导，并指明了推动该领域向前发展的关键方向。