24/7抗菌药物管理干预联合快速血培养诊断技术对改善革兰阳性血流感染患儿最佳抗生素治疗时间的临床与实施效果分析

《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》：Clinical and implementation outcomes of an antimicrobial stewardship intervention for rapid blood culture diagnostics

本刊推荐：为解决血流感染(BSI)患儿因传统血培养耗时(24-72小时)导致的抗生素治疗延迟问题，研究人员开展了一项针对Verigene? BC-GP快速诊断技术(RDT)的24/7抗菌药物管理计划(ASP)干预研究。结果表明干预使最佳抗生素治疗(OAT)时间从20.3小时缩短至1.3小时(p=0.002)，且非ID临床医生对干预可行性评分显著高于ID医生(4.51 vs 3.58)。该研究为优化快速诊断技术的临床转化提供了实施科学依据。

　　

当孩子的血液中被发现存在细菌时，每一分钟都至关重要。血流感染(BSI)在儿童中每年约占住院人数的4%，并且会使死亡风险增加三倍。然而，传统的血培养方法需要24-72小时才能确定病原体种类和抗生素敏感性，这常常会延误最佳抗生素治疗(OAT)的启动。尽管像Verigene?革兰阳性血培养核酸检测(BC-GP)这样的快速诊断测试(RDT)能在2.5小时内识别出9种细菌物种、3个属和3种耐药标记，但先前的研究显示，其临床效果好坏参半。一个关键的影响因素可能是缺乏有经验的临床医生来协助解读RDT结果，尤其是在夜间和周末，抗菌药物管理计划(ASP)的覆盖往往不足。

为了应对这一挑战，由Monica Abdelnour博士领导的研究团队在圣路易斯儿童医院(SLCH)进行了一项创新性研究，旨在评估一项全天候(24/7)的ASP干预措施，结合BC-GP检测，对改善儿童革兰阳性BSI抗生素治疗的效果。这项研究不仅关注临床结果，还首次深入探讨了该干预措施在医疗工作者中的可行性、可接受性和适当性等实施科学指标。研究成果发表在《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》上。

研究人员采用了一项回顾性干预前后研究设计，时间跨度为2022年8月至2024年5月。研究的关键技术方法包括：1）利用BC-GP assay进行快速病原体鉴定；2）通过电子健康记录(EHR)系统设置自动化警报，实现24/7实时通知ASP团队成员；3）基于预先制定的标准化指南（补充表1和2）进行抗生素优化建议；4）使用经过验证的5点Likert量表调查问卷（参考Weiner等人2017年的工作）评估ID临床医生和非ID临床医生对干预措施的实施结果（可接受性、适当性、可行性）；5）从SLCH的455张床位的三级儿童医院队列中，收集211例干预前和91例干预后的BC-GP阳性血培养样本进行临床数据分析。

临床结果

通过Kaplan-Meier生存分析发现，实施24/7 ASP干预后，达到OAT的中位时间从20.3小时（95% CI: 14.2-26.4）显著缩短至1.3小时（95% CI: 0.0-2.7），p=0.002。

按班次（0000-0800, 0800-1600, 1600-0000）进一步分析显示，在夜班（0000-0800）和晚班（1600-0000）期间，OAT时间显著减少（p值分别为0.003和0.045），但在白班（0800-1600）未观察到显著差异（p=0.405）。研究未发现菌血症持续时间、住院天数或死亡率有统计学显著差异。

实施结果

对23名ID临床医生和47名非ID临床医生的调查显示，两组在干预的可接受性（平均分4.66 vs 4.72, p=0.741）和适当性（平均分4.55 vs 4.55, p=0.855）上高度一致。然而，ID临床医生对干预可行性的评分（平均分3.58）显著低于非ID临床医生（平均分4.51），p<0.001，特别是在"易于应用"方面差异最大（2.87 vs 4.50）。

在干预期间，ASP团队对68次需要干预的BC-GP检测结果进行了处理，每次干预的中位时间估计为10.5分钟，且不同班次之间无显著差异（p=0.438）。最常见的干预建议是停用抗生素（58%），其中万古霉素是最常被建议停用的药物（38%）。前线临床医生对ASP建议的接受率高达94%。

本研究证实，将24/7的ASP干预与RDT相结合，可以显著缩短革兰阳性BSI患儿的OAT时间，尤其是在常规工作时间之外。干预措施被临床医生广泛认为是可接受和适当的。然而，ID临床医生对可行性的担忧凸显了在资源有限的环境中实施此类干预所面临的挑战，例如额外的时间投入和缺乏相应的激励措施。尽管在死亡率等硬终点上未观察到显著改善，这可能与研究人群中污染菌（如 Staphylococcus epidermidis）比例较高以及干预主要侧重于停用不必要的抗生素（如万古霉素）有关，但快速优化抗生素使用本身对于遏制抗菌素耐药性(AMR)具有重要意义。该研究的发现强调了在推广快速诊断技术时，必须同时考虑实施过程中的障碍和促进因素，并需要利益相关者的全面参与以及潜在的成本效益分析来支持其长期可持续性。未来的研究可以探索电子决策支持系统的作用，以减轻临床医生的负担，并进一步评估在包含革兰阴性(GN)菌和真菌的更广泛病原体检测面板中应用此类干预的效果。