低温机器人辅助根治性前列腺切除术（BELLOCOOL）对功能结局影响的随机对照试验

《Scientific Reports》：Functional outcomes of hypothermic robot assisted radical prostatectomy using BELLOCOOL in a randomized controlled trial

本研究旨在探讨术中区域性低温对机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）后功能恢复的疗效。研究人员开展了一项多中心随机对照试验，使用BELLOCOOL直肠冷却系统对200例患者进行干预。结果显示，虽然低温组在主要终点（6个月尿控恢复）上未显优势，但在基线IIEF-5≥12的非糖尿病患者亚组中，12个月时勃起功能恢复率显著更高（81% vs 60%, p=0.04）。该研究为优化RARP术后功能保护策略提供了新思路。

　　

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤，其中约75%的患者在确诊时处于局部进展期，适合接受根治性手术治疗。随着机器人辅助根治性前列腺切除术（Robot-Assisted Radical Prostatectomy, RARP）技术的普及，手术的精准度得以提升，但术后功能并发症——特别是尿失禁和勃起功能障碍——仍然是困扰患者和泌尿外科医生的重大挑战。据统计，有10%-46%的患者在术后会出现不同程度的排尿控制和性功能问题，这不仅严重影响生活质量，也给患者带来沉重的心理负担。

为了改善这一现状，外科医生们不断探索各种技术革新。其中，保留神经血管束的“神经保留技术”是保护勃起功能的关键举措。此外，实时神经监测、术中成像等技术也逐步应用于临床，旨在更精确地识别和保护支配勃起功能的细微神经。近年来，一种新的思路——术中区域性低温技术——引起了研究者的关注。其理论依据是，通过局部降温，可以减轻手术创伤和热损伤引发的急性炎症反应，从而可能对神经组织起到保护作用。

在此背景下，由韩国首尔国立大学医院Cheol Kwak教授和三星医疗中心Seong Soo Jeon教授领衔的研究团队，开发了一种名为BELLOCOOL（CEBIKA, Uiwang, South Korea）的创新性直肠冷却球囊装置。该设备专门设计用于在RARP手术期间诱导并维持盆腔区域的低温状态。此前的一项单中心可行性研究已初步验证了该设备的安全性和应用潜力。为了更全面地评估其有效性，研究团队设计并完成了一项在多中心开展的、前瞻性、单盲、随机对照试验，旨在科学地回答一个核心问题：在RARP术中应用BELLOCOOL系统进行区域性低温，能否切实改善患者术后的尿控功能和勃起功能恢复？这项研究的结果已发表在学术期刊《Scientific Reports》上。

为了开展这项研究，研究人员主要应用了几项关键技术。首先是随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）的设计与实施，通过中央随机化系统将患者1:1分配至低温组（干预）和常温组（对照），并依据术前国际勃起功能指数-5（International Index of Erectile Function-5, IIEF-5）评分进行分层，确保了组间的可比性。其次是BELLOCOOL直肠冷却系统的介入，该设备在机器人手术 docking 前经肛门置入，通过灌注4°C的冷盐水并实时监测直肠内压力来精确控制低温水平，并在前列腺切除后、吻合前移除。第三是标准化的RARP手术流程，所有参与中心均采用经腹腔六孔法、前向切除，并规范了膀胱颈保留、前后重建、最大化尿道长度等关键技术细节，以及术后他达拉非（Tadalafil）5mg每日一次的统一用药方案。最后，研究采用了一系列经过验证的患者报告结局（Patient-Reported Outcome, PRO）量表，包括IIEF-5、EPIC-CP（Expanded Prostate Cancer Index Composite for Clinical Practice）和EQ-5D-5L（EuroQol-5 Dimensions 5-Level），在术后3、6、9、12个月定期评估功能恢复和生活质量。研究对象来自韩国三家顶级医疗中心的200例符合条件的前列腺癌患者。

3.1 患者特征

最终纳入分析的193例患者（低温组95例，常温组98例）基线特征均衡，包括年龄、合并症（如高血压、糖尿病）、术前前列腺特异性抗原（PSA）水平、前列腺体积、MRI分期、ISUP（International Society of Urological Pathologists）分级组、IIEF-5评分以及各项生活质量评分，两组间均无显著差异。这表明随机化过程成功，组间具有可比性。然而，值得注意的是，低温组的阳性手术切缘（Positive Surgical Margin, PSM）率（11%）高于常温组（5%），但这一差异未达到统计学意义。

3.2 终点

3.2.1 功能结局

（A）整体队列分析：研究预设的主要终点是术后6个月时每日使用<1片尿垫（即“基本可控”）的患者比例。结果显示，常温组为71%（69/98），低温组为78%（74/95），两组间无统计学显著差异（p=0.28）。在勃起功能恢复方面（定义为IIEF-5评分较基线增加≥2分），尽管在12个月时低温组显示出更高的恢复趋势（60% vs 48%），但差异也未达到统计学意义（p=0.09）。

（B）IIEF-5≥12亚组分析：在术前勃起功能较好的97例患者（IIEF-5≥12）中，6个月时尿控恢复率在常温组和低温组分别为71%和77%，无显著差异。勃起功能恢复率在6个月和12个月时，低温组均显示出优于常温组的趋势（6个月：65% vs 47%, p=0.08；12个月：77% vs 59%, p=0.06），但p值均略高于0.05的显著性水平。

（C）IIEF-5≥12且无糖尿病（DM）亚组（事后分析）：在这个经过进一步筛选的亚组中（n=79），低温组的优势变得明显。在术后12个月，低温组的勃起功能恢复率显著高于常温组（81% [30/37] vs 60% [25/42], p=0.04）。在尿控方面，术后9个月时，低温组实现完全控尿（0片尿垫/天）的患者比例也显著更高（89% vs 67%, p=0.02）。

3.2.2 患者报告的生活质量

在整体队列中，低温组患者在术后6个月和12个月的IIEF-5平均得分均显著高于常温组（6个月：6.16±5.72 vs 4.46±4.14, p=0.02；12个月：6.92±6.17 vs 4.95±4.79, p=0.01）。在IIEF-5≥12的亚组中，这种优势同样存在（12个月：9.29±7.25 vs 6.33±5.16, p=0.02）。然而，在其他生活质量评估工具，如EPIC-CP总评分及其各子量表评分、EQ-5D-5L视觉模拟评分（VAS）和效用值评分上，两组之间均未观察到显著差异。

3.2.3 不良事件

安全性评估显示，低温组和常温组分别有2例和4例患者发生了Clavien-Dindo分级III级或以上的不良事件。重要的是，没有发现与BELLOCOOL设备相关的不良事件，表明该介入措施的安全性良好。

综上所述，这项严谨的多中心随机对照试验表明，在RARP术中应用BELLOCOOL系统进行区域性低温，未能显著改善预设的主要终点——术后6个月的尿控恢复。这可能是由于研究人群的异质性（如年龄、糖尿病状态、术前功能基线不同）、不同外科医生之间存在技术差异、以及6个月的评估时间点可能不足以捕捉到延迟的功能获益等多种因素共同导致的结果。然而，研究在探索性分析中发现了令人鼓舞的线索：对于术前勃起功能良好（IIEF-5≥12）且不伴有糖尿病的患者亚组，低温干预显示出促进勃起功能和尿控恢复的潜在益处。从生理机制上推测，糖尿病可能伴随的微血管功能障碍和周围神经病变，可能会削弱低温对神经的保护作用。因此，低温的益处可能在神经血管基础更好的患者中更为凸显。

研究的讨论部分也坦诚地指出了若干局限性，包括非双盲设计可能引入的偏倚、患者报告结局的主观性、IIEF-5得分的平均差异可能未达到临床最小重要差异（Minimal Clinically Important Difference）、随访时间相对较短可能未能完全捕捉长期生活质量变化、以及未能评估远期肿瘤学结局等。

尽管存在这些局限性，本研究首次在多中心RCT框架下验证了BELLOCOOL系统应用于RARP的可行性和安全性。其最重要的意义在于为“术中低温神经保护”这一概念提供了新的、部分积极的证据，并指明了未来研究的方向：即需要在更同质化的患者群体（如非糖尿病、术前功能良好者）中，采用更标准化的手术流程、更客观的终点指标（如神经监测、温度图谱）和更长的随访时间，进行进一步验证。最终，这项研究为推动前列腺癌手术从“肿瘤根治”向“功能保全与生活质量提升”的更高目标迈进，积累了宝贵的科学数据。