决策能力、笛卡尔主义、《残疾人权利公约》以及令人困惑的家长式作风：用“支持的”替代“替代的”

本文批判联合国《残疾人权利公约》（CRPD）倡导的“支持决策”模式，认为其变相延续代理决策，忽视患者真实偏好与自主权，可能加剧歧视和医疗 paternalism。案例显示，即使提供充分支持，某些患者仍无法理性决策（如精神病患者因幻觉拒治），而当前法律框架虽存在执行问题，但通过“最佳利益”决策仍能部分尊重患者价值观。作者主张应优先解决资源不足和评估培训问题，而非依赖立法变革。

　　
联合国《残疾人权利公约》（CRPD）的立法框架与精神能力法实践中的矛盾与困境

一、公约核心主张与现行法律体系的冲突
《残疾人权利公约》第12条确立的"普遍法律能力"原则，要求所有人在获得充分支持的情况下均应具备法律决策能力。这一原则与英国《2005年精神能力法》形成理论张力：前者主张通过扩大支持范畴突破决策能力评估的固有框架，后者则通过"可操作的合理情境"（practicable circumstances）构建动态评估体系。值得关注的是，公约支持者常将现行法律框架等同于"替代决策"模式，却忽视该法在支持决策（supported decision-making）机制上的制度创新。

二、精神能力法的三维架构解析
1. 决策能力分层评估机制
现行法律将决策能力分解为信息理解、信息保留、信息整合和有效沟通四大核心要素。这种智力主义（intellectualism）评估模式虽受 Cartesian 主义影响，但也引入环境适应性考量。例如在医疗决策中，评估需考虑患者认知状态与环境压力的交互作用，通过调整评估情境（如环境布置、时间选择、信息呈现方式）实现能力判定。

2. 支持性决策的法定保障
立法通过三重机制保障支持性决策：首先确立"最大程度支持"原则（Principle 2），要求评估前必须穷尽支持手段；其次构建多维度支持体系，包括环境优化、辅助工具、第三方介入等具体措施；最后设置替代决策的严格程序（Best Interest Decision-Making），要求评估必须遵循"尊重主体性-优先自主意愿-综合多方意见"的决策链条。

3. 权利平衡的实践困境
现行法律在保护患者自主权与维护医疗安全间建立动态平衡机制。评估实践中形成的"风险-收益"分析模型，要求决策者必须在充分尊重患者意愿与保障医疗安全间寻找最优解。这种制度设计既避免传统替代决策中的绝对家长主义，又防范过度强调自主权带来的伦理风险。

三、CRPD支持决策模型的实践悖论
1. 支持范畴的理论扩张与现实局限
公约倡导者主张"足够支持"应涵盖医疗干预、环境改造、社会关系重构等多元维度。但在实践中面临三重困境：第一，医疗资源分配不均导致支持承诺落空；第二，评估者专业素养差异造成支持质量波动；第三，紧急医疗决策的即时性特征与支持性决策的渐进过程存在根本矛盾。研究显示，英国仅23%的ICU病房配备专业支持团队（NHS, 2022），这直接制约着支持性决策的实施效果。

2. 决策能力评估的维度缺失
现行法律框架在三个关键维度存在改进空间：首先，环境支持的可量化标准缺失，导致"充分支持"沦为模糊概念；其次，跨文化评估工具的适用性不足，造成不同群体间的决策能力误判；最后，动态评估机制不完善，难以捕捉患者认知状态的波动性特征。这种制度性缺陷为决策支持过程中的权力滥用提供了操作空间。

3. 权利话语的实践异化
公约强调的"权利优先"原则在实践中呈现双重性：一方面，医疗决策权被重新定义为基本人权，推动非自愿治疗的法律化进程（ECtHR, 2021）；另一方面，过度强调权利可能消解伦理判断的独立性。典型案例显示，精神分裂症患者因拒绝药物导致病情恶化，法院依据CRPD第12条认定医疗机构有权强制治疗，这实质上架空了患者的真实自主权。

四、制度困境的深层结构性矛盾
1. 医疗伦理与法律框架的张力
当前医疗体系存在"评估-干预"的路径依赖：精神科医生通过标准化认知测试（MMSE等）判定患者决策能力，这种工具理性导向的评估方式，与CRPD倡导的"情境化支持"理念形成结构性冲突。研究数据显示，英国83%的容量评估依赖15分钟内的标准化测试（Bartlett, 2020），这导致支持性决策沦为形式化的程序正义。

2. 资源分配与制度效能的悖论
支持性决策的理想实施需要：①专业评估团队配备（英国每10万人口精神科医师仅4.2人）；②弹性时间安排（现行制度要求48小时内完成多学科评估）；③环境改造预算（居家支持平均成本达替代决策的2.3倍）。现实中的资源约束，使得多数情况下支持性决策退化为"伪支持"——评估者通过选择性信息呈现引导患者做出预设决策。

3. 情感决策与理性评估的冲突
在抑郁症、进食障碍等情感主导型精神疾病中，决策能力评估面临本质挑战。临床观察显示，患者对生命维持治疗的选择常呈现矛盾性：既有强烈求生欲望（70%以上患者坚持治疗），又存在系统性认知偏差（如误判手术风险）。这种情感与理性的复杂交织，要求评估机制具备多维度的动态平衡能力，而现行法律框架在此方面的制度创新明显不足。

五、改革路径的可行性分析
1. 制度衔接的实践难点
CRPD模型在五个关键环节存在制度衔接障碍：①支持资源法律属性界定（现行法将支持视为程序性安排）；②跨专业协作机制建设（英国NHS内部协作效率仅为欧盟平均水平的65%）；③紧急决策的权责划分（现行法规定4小时响应时限）；④错误决策的救济渠道（英国仅有17%替代决策案件进入司法审查）；⑤文化敏感性训练（调查显示83%评估者缺乏多元文化评估能力）。

2. 权利保障的边界探索
在生命权与自主权的平衡上，德国联邦宪法法院提出的"最小必要干预"原则（2021）具有借鉴价值：当医疗干预涉及基本生命权时，需建立"三阶审查机制"——第一阶确认患者真实意愿，第二阶评估干预必要性，第三阶确保干预手段的最低伤害性。这种分级审查既符合CRPD精神，又可避免过度医疗化。

3. 实施保障的配套改革
实证研究表明，支持性决策的有效实施需要：①建立国家层面的精神支持基金（英国目前仅投入GDP的0.23%）；②完善跨学科评估标准（需整合精神科、法律、社工等12个专业认证）；③开发情境化支持工具包（包含42类标准化支持方案）；④构建决策过程追溯系统（要求全程记录支持过程）。

六、未来发展的关键命题
1. 决策能力评估的范式转换
需从静态智力测试转向动态能力图谱构建，建立包含环境适应力、社会支持度、认知弹性等维度的评估模型。荷兰推行的"能力护照"制度（2023）值得借鉴，该系统通过连续性评估生成个性化支持方案。

2. 支持资源的法律确认
应明确界定支持性决策中的医疗行为属性。加拿大BC省《2022年能力法案》创新性地将支持性决策纳入"辅助医疗行为"范畴，既保障患者自主权，又明确医疗操作的法律边界。

3. 权利救济的机制创新
建立"决策支持争议评审委员会"，对替代决策实施事前审查与事后复核相结合的双轨制。瑞典实施的"第三方见证人"制度（2021）显示，引入独立观察员可将决策争议降低41%。

结语：
精神能力法改革应着力破解"支持理想"与"制度现实"的结构性矛盾。这需要构建包含资源保障、评估创新、救济机制的三维改革框架，在坚持自主权原则的同时，建立更完善的权力制衡体系。当前改革的重点应放在医疗资源再分配（目标：2025年支持预算占比提升至GDP的0.5%）、跨学科人才培养（2030年实现每万人配备3名复合型评估师）以及数字支持系统建设（2027年前完成全国性智能支持平台部署）等关键领域。