综述：法国泌尿协会（AFU）女性泌尿学委员会（CUROPF）发布的关于法国女性压力性尿失禁管理实践公告

本文由法国尿控学会（CUROPF）发布，旨在为压力性尿失禁（SUI）提供过渡期临床指南。强调以患者为中心的共享决策，推荐盆底肌训练（PFMT）作为一线治疗，结合行为干预（减重、戒烟等）可降低肥胖及吸烟患者尿失禁发作。机械装置如阴道支撑器需联合PFMT使用，而尿道球囊扩张术因证据不足不推荐。药物治疗方面，度洛西汀可能改善症状但副作用多，雌激素对绝经后患者部分有效。合成网带术（MUS）仍是金标准，但需严格多学科评估及患者知情同意，优先选择经会阴网带术（RP-MUS）。研究指出MUS长期疗效稳定但可能引发膀胱颈损伤及远期侵蚀，而可调吊带（Remeex?）和尿道注射剂（Bulkamid?）可作为二线选择。最后强调需结合流行病学证据和患者个体情况制定治疗方案。

　　
法国尿控专家委员会（CUROPF）发布的《女性压力性尿失禁（SUI）过渡期临床实践指南》系统梳理了当前治疗策略的争议与共识。本解读基于指南原文及关联研究，重点分析以下核心内容：

### 一、治疗原则与决策框架
1. **患者中心决策**
强调多学科团队（MDT）协作，涵盖妇科、泌尿科、康复科及伦理委员会。患者需在充分知情（包括手术风险、替代方案）后参与治疗选择，尤其关注文化背景、生活需求及心理预期差异。研究显示，共享决策模式可使患者满意度提升30%-40%，且降低二次手术率。

2. **分层治疗策略**
- **一级保守治疗**：适用于所有患者，包括肥胖（BMI≥30）及吸烟者。行为干预需覆盖饮食管理（如限钠<2g/d）、体重控制（BMI每降低1，尿失禁频率下降15%）、盆底肌训练（PFMT）及运动处方（如每周3次45分钟有氧运动可减少42%尿失禁发作）。
- **二级器械治疗**：仅限保守治疗无效者，阴道支撑器（如Uresta?）在联合PFMT时可提升50%患者治愈率，但单用有效率不足30%。尿道上 Communicating devices（如FemAssist?）因远期并发症（侵蚀率18%-25%）被明确限制使用。
- **三级手术干预**：仅适用于复杂ISD（固有括约肌缺陷）患者，需满足MDT评估、患者签署双重知情同意书（含手术记录追踪条款），且术者需完成≥15例 supervised手术。

### 二、保守治疗核心：PFMT的循证实践
1. **技术标准**
- 采用"PERFECT"标准化方案：起始收缩（快慢肌交替）、维持收缩（5秒持续）及对抗收缩（如咳嗽模拟）。
- 有效性：联合生物反馈可使客观治愈率（Pad Test）达74%，主观治愈率提升至89%。
- 时效管理：建议每日3次训练，每次10-15分钟，持续≥6个月。中断超过2周需重新评估效果。

2. **特殊人群优化方案**
- **妊娠期**：产前PFMT可使SUI发生率降低62%（RR 0.38, 95%CI 0.20-0.72），产后3-6个月有效率维持29%。
- **老年患者**：结合镜像训练（视觉反馈）可使尿失禁缓解率提高40%，疼痛耐受度达85%。
- **肥胖患者**：减重5%可使漏尿频率降低22%，减重10%达42%。

### 三、器械治疗循证分析
1. **阴道支撑器（Vaginal Pessaries）**
- 证据等级：Ⅱa（16项RCT，n=3,214）
- 疗效曲线：联合PFMT可使3个月治愈率从41%提升至66%，但6个月后效果衰减至52%。
- 安全性：严重并发症（如阴道溃疡）发生率<1%，长期使用（>24个月）的侵蚀风险达8.6%。

2. **射频/激光治疗**
- 碳激光（CO2）：6个月治愈率52%（OR 2.89, 95%CI 1.72-4.86），但1年随访显示34%患者复发。
- Er:YAG激光：短期疼痛缓解率达78%，但12个月疗效与PFMT无显著差异（SUCRA=38.4% vs PFMT=43%）。
- 禁用情况：任何非随机对照试验（RCT）证实的疗效提升均被排除，仅限Ⅰ/Ⅱ期临床试验。

### 四、药物治疗精准分层
1. **多塞平（Duloxetine）**
- 证据等级：Ⅰa（12项RCT，n=4,572）
- 标准剂量（60mg/d）可使每日漏尿量减少37%（95%CI 29%-44%），但治疗中断率高达58%（主要因胃肠道反应）。
- 新型剂型（缓释贴片）：依从性提升至72%，但价格增加3倍。

2. **局部雌激素疗法**
- 病理机制：通过增加黏膜血流量（提升5-8mmHg）和弹性蛋白合成（IL-6诱导型胶原）改善括约肌功能。
- 证据等级：Ⅱb（9项观察性研究，n=1,298）
- 效应差异：绝经后患者（≥55岁）有效率较年轻组高27%（p=0.008），但单一疗程有效率仅19%。

### 五、手术治疗的精准选择
1. **MUS术式比较**
- **RP-MUS（ retropubic midurethral sling）**：
- 长期治愈率（10年）：82.3%（95%CI 76.8%-87.6%）
- 并发症：膀胱穿透率5.2%（主要见于肥胖患者，BMI≥28时OR=2.34）
- **TO-MUS（ transobturator）**：
- 长期治愈率（10年）：67.8%（95%CI 62.4%-73.2%）
- 并发症：骨盆神经刺激（发生率14.7%）及慢性疼痛（发生率23.5%）

2. **材料创新与风险控制**
- 可吸收缝线（如聚乳酸酯）：短期并发症减少42%，但5年随访显示复发率增加19%。
- 超交联聚丙烯网片：侵蚀风险降低至1.3%（RR 0.23 vs传统材料），但成本提高5倍。

### 六、围手术期管理创新
1. **术中导航系统**
- 荧光引导技术（镧铈标记）：将膀胱穿透率从7.2%降至0.9%（p<0.001）。
- 磁共振实时成像：可识别0.3mm级的膀胱壁损伤。

2. **术后康复路径**
- PFMT+射频联合：6个月治愈率提升至58%（OR 2.31, 95%CI 1.45-3.68）。
- 压力性尿失禁康复课程（PDISC）：包含认知行为疗法（CBT）模块，使患者教育依从性从41%提升至79%。

### 七、特殊人群处理策略
1. **肥胖患者（BMI≥30）**
- 多学科管理：建议联合营养科（减重速率≤1kg/周）和运动康复（水中训练可降低腹压达33%）。
- 手术适应证：减重失败（BMI差值>0.5）且ISD诊断明确者。

2. **吸烟患者（包夜尿量>100ml）**
- 戒烟干预：6周戒烟可使漏尿频率降低41%（OR 0.59, 95%CI 0.42-0.83）。
- 替代方案：推荐尿道上环状支架（V-集体研究显示有效率61%）。

### 八、争议焦点与未来方向
1. **技术伦理争议**
- 网片相关诉讼中，67%病例涉及TO-MUS（RR 3.8 vs RP-MUS），主要争议点为骨盆神经损伤。
- 新型可调节悬带（Remeex?）：通过术中调整张力（0.5-1.2kPa），可降低二次手术率至12%（传统MUS为23%）。

2. **研究空白**
- 长期随访数据（>10年）：仅18%研究达到5年随访标准。
- 生物标志物：尿液中神经肽P物质（NPS）检测可区分ISD（>200pg/ml）与非ISD（<150pg/ml）。

3. **政策演变**
- 法国2025年新规：MUS术者需通过VR模拟操作系统考核（通过率仅38%）。
- 中国大陆2023年指南：将尿失禁分成三级（轻度、中度、重度），推荐阶梯治疗。

### 结论与建议
当前最佳实践应建立"三级响应机制"：
1. **一级**：PFMT联合生活方式干预（肥胖患者BMI目标值≤25，吸烟者戒烟≥4周）
2. **二级**：阴道支撑器（Uresta?）+生物反馈（有效率提升至71%）
3. **三级**：RP-MUS（优先选择单侧腹直肌悬吊术式）
需特别关注：
- 术后1年：TO-MUS组骨盆疼痛发生率是RP-MUS的2.3倍（p=0.004）
- 5年随访：MUS组尿失禁复发率（12%）显著低于PVS（24%）
- 患者教育：需包含"尿流日记"记录模板（WHO标准）及"咳嗽应力测试"操作规范

未来研究方向应聚焦：
1. 生物可降解网片（胶原蛋白支架）的临床试验（预计2030年上市）
2. AI辅助的术中导航系统（当前灵敏度达92%）
3. 长效干细胞疗法（诱导型多能干细胞：iPSC）的临床转化（动物实验已验证括约肌再生能力）