依从性对结直肠癌筛查成本效益的影响：一项建模研究

《PLOS MEDICINE》：The impact of adherence on colorectal cancer screening cost-effectiveness: A modeling study

结直肠癌筛查多阶段采纳率影响健康效益与成本效益，传统方法（问卷+FIT）在中等采纳率下最经济，无创生物标志物需降低成本或提高肠镜随访率才能达标。

　　
结直肠癌（CRC）筛查的长期效益与成本效益受多阶段依从率动态影响，这一结论通过整合中国人群数据的模拟模型得到验证。研究采用多状态马尔可夫模型（CRC-SIM），构建了涵盖正常上皮组织、非进展性腺瘤、进展性腺瘤及结直肠癌各阶段的九种健康状态体系，模拟100,000名40岁人群的筛查轨迹直至79岁或死亡。结果显示，提升筛查各环节的依从率可显著优化健康产出与经济性，传统筛查方法与新兴生物标志物技术的成本效益边界存在关键差异。

在理想100%依从率场景下，问卷风险评估联合粪便免疫化学检测（FIT）方案以2,413美元/QALY的增量成本效益比（ICER）成为最优选择，其预防效果为单用问卷或FIT方案的1.5-2倍。非侵入性生物标志物技术虽在疾病检出量上领先，但受限于高昂的筛查成本（NMPA_min达356,775美元/人），其ICER值普遍高于12,246美元/QALY的卫生经济学阈值。研究特别指出，当NMPA_min筛查的后续肠镜随访率提升至80-90%时，其成本效益比可降至8,677美元/QALY，达到可接受区间，而当前中国实际肠镜随访率普遍低于50%。

健康效益热力图揭示多阶段依从率存在非线性协同效应：在问卷联合FIT方案中，初始筛查率每提升10%可使ICER降低约15%，但达到同等成本效益所需的肠镜依从率阈值（70%）较传统方案（30%）高出两倍。血基筛查和mt-sDNA技术则需要更高的肠镜依从率（50%）才能实现成本效益平衡，这与其更高的初始筛查成本直接相关。

研究通过敏感性分析确认关键参数：筛查的敏感性和特异性对结果影响最为显著，特别是腺瘤进展的转化概率（NAA→AA）、健康效用值（0.89-1.0）及筛查成本（每例差异达127美元）。这些参数的不确定性通过10,000次蒙特卡洛模拟量化，结果显示当前非侵入性技术需成本下降至131.7美元/例或肠镜依从率提升至50-70%才能达到政策设定的12,246美元/QALY阈值。

现实意义体现在三个层面：首先，政策制定者需建立动态监测体系，将初始筛查依从率（建议≥40%）与后续肠镜依从率（≥70%）结合考量，才能实现成本效益最优。其次，传统筛查方案在资源有限环境下更具可持续性，其ICER值随依从率提升呈现指数级下降特征。第三，非侵入性技术需突破双重门槛——既要求检测成本降至现有水平的37%（从356美元降至131美元），又需建立配套的肠镜随访激励机制。

研究特别强调中国筛查实践的转型方向：在当前医疗资源配置下，应优先优化传统筛查流程的依从管理，通过患者教育、社区联动和费用补偿等手段提升肠镜随访率。对于生物标志物技术，建议采取分阶段推广策略——在医疗资源丰富地区试点降低检测成本，同时建立标准化肠镜随访网络。这种分层推进模式既符合中国区域发展的不平衡现状，又能有效控制财政支出。

模型局限性方面，首次模拟排除了重复筛查的长期效益，这与中国部分地区已推行十年期筛查计划形成对比。未来研究需整合重复筛查数据，并纳入分子分型指导下的精准筛查策略。此外，模型未考虑筛查策略组合（如FIT与血液检测联合应用）的潜在效益，这需要后续研究重点突破。

该成果为全球中等收入国家的筛查政策提供了重要参考：当初始筛查率不足30%时，任何技术路线的ICER都会超过12,246美元/QALY阈值；而当初始筛查率提升至50%，传统方案的成本效益优势开始显现。这种非线性关系提示政策制定者应重点投资筛查流程的早期环节——通过简化风险评估流程（问卷）和降低FIT成本（已降至每例127美元），可在现有资源下快速提升筛查覆盖率。

最后，研究建议建立动态成本效益评估体系，将每次筛查迭代产生的长期效益纳入考量。例如，当某地区实现初始筛查率70%且肠镜依从率50%时，生物标志物技术的成本效益比可能优于传统方法。这种动态调整机制有助于在资源有限情况下实现筛查效益的最大化。