综述：手术与根治性放疗在治疗I-II期宫颈小细胞神经内分泌癌中的比较：一项系统评价和荟萃分析

《Gynecologic Oncology》：Surgery versus definitive radiotherapy in the management of stage I-II small cell neuroendocrine carcinoma of the cervix: A systematic review and meta-analysis

小细胞神经内分泌癌（SCNECC）早期患者手术组较放疗组总体生存率更高（HR 0.53, 95%CI 0.31-0.91, p=0.021），但存在较大异质性（I2=64%）。研究强调需结合多学科诊疗制定个体化方案，并呼吁开展前瞻性研究以明确最佳治疗策略。

　　
小细胞神经内分泌癌（SCNECC）的早期治疗策略研究进展

小细胞神经内分泌癌作为宫颈恶性肿瘤的罕见亚型，其早期治疗策略长期存在争议。国际权威指南对此存在显著分歧，例如在IA1-IB2分期中，Gynecologic Cancer Intergroup（GCIG）明确推荐手术为主，而NCCN和SGO则采取开放性策略。这种指南的不一致性直接导致临床实践中手术占比与放疗占比呈现地域性差异，北美地区手术应用率约为67%，而亚洲地区高达84%。

研究团队通过系统性回顾和元分析方法，对1987-2012年间发表的621篇文献进行筛选，最终纳入5项符合标准的研究（纳入650例患者）。核心发现显示：手术组的中位总生存期（OS）为21-111个月，显著优于放疗组的5-46个月（HR=0.53，95%CI 0.31-0.91，p=0.021）。值得注意的是，该差异在固定效应模型（HR=0.57）和随机效应模型中均得到验证，且未受IIB期患者纳入的影响（p=0.914）。

在治疗模式比较方面，手术组（474例）更倾向于年轻、低危患者，其中84%接受过化疗，而放疗组（176例）的化疗覆盖率略低（88%）。治疗技术差异显著：手术组中33%采用多模式治疗（手术+放疗/化疗），65%接受单模式治疗；放疗组中68%采用调强放疗联合近距离放疗。这些差异提示临床决策可能受多因素影响。

研究揭示的异质性（I2=64%）表明不同治疗中心存在显著实践差异。美国研究显示手术组5年OS达82%，而亚洲研究显示手术组3年无进展生存率（PFS）为89%。这种地域性差异可能与医疗资源分布、多学科协作模式及化疗方案选择标准相关。例如，台湾研究组使用含铂方案化疗，而加拿大研究组采用氟尿嘧啶联合顺铂的改良方案。

在临床实践层面，化疗的普遍应用（84%患者接受化疗）可能掩盖了不同治疗方式的本质差异。值得注意的是，即使存在15%的IIB期患者混入，研究结论仍保持稳定。这提示SCNECC的生物学行为可能具有更强的预测性，而非单纯分期因素。

研究局限性方面，回顾性设计导致的选择偏倚难以完全消除。例如，手术组可能更倾向于选择年轻、肿瘤体积小（≤4cm）、病理特征良好的患者。此外，治疗反应评估标准不统一（如OS终点定义、随访间隔差异）可能影响结果可比性。文献质量参差不齐，部分研究样本量较小（如Viswanathan等研究仅纳入17例），且缺乏统一的疗效评估体系。

针对这些局限性，未来研究需建立标准化数据采集模板，重点包括：①肿瘤分子分型（如SMARCB突变状态）；②微血管浸润程度（MVI）对预后的影响；③新辅助化疗的时间窗选择；④放射性粒子植入在近距离放疗中的应用比例。此外，建议采用多中心前瞻性研究设计，建立分层抽样标准，特别是针对不同地理区域的医疗资源差异。

在治疗策略优化方面，研究建议建立分型诊疗体系：对于低危患者（IA1、肿瘤直径<2cm、无脉管侵犯），推荐手术为主联合辅助化疗；中高危患者（IB2、肿瘤直径2-4cm、有脉管侵犯）可考虑手术联合新辅助化疗；对于局部晚期（IB3-IIB）患者，仍需维持放疗为主的治疗模式。这种分层管理策略既能提高手术可行性，又能避免过度治疗。

值得关注的是，研究揭示的异质性可能来源于治疗技术的差异。例如，采用调强放疗（IMRT）联合近距离放疗的机构，其放疗组OS（46%）显著低于单纯 EBRT 的机构（OS=19个月）。这提示放疗技术改进可能成为未来研究重点。同时，日本研究组发现的81例SCNECC中，12例为LCNECC（大细胞神经内分泌癌），这种亚型差异可能影响治疗决策，需在后续研究中加以区分。

该研究为SCNECC治疗决策提供了重要参考，但需结合患者个体特征综合评估。建议临床实践中采用MDT（多学科团队）模式，整合肿瘤科、放疗科、病理科和影像科专家意见，重点关注：①病理亚型鉴别（SCNECC vs LCNECC）；②循环肿瘤DNA（ctDNA）检测指导预后；③免疫治疗在复发病例中的应用前景。特别是针对IIB期患者，虽然本研究显示手术组OS优势，但需警惕其存在潜在宫旁侵犯风险，建议术前进行PET-CT评估。

当前指南更新滞后于临床实践，建议NCCN等机构在2025年前发布SCNECC诊疗共识，重点包括：建立统一的分期标准（参考2023年AJCC更新）；制定化疗方案优化方案（如依托泊苷/铂类联合免疫检查点抑制剂）；规范放疗剂量分割方案（如IMRT与质子治疗对比研究）。同时，应加强全球罕见肿瘤数据库建设，推动多中心临床研究。

从转化医学角度，研究提示SCNECC可能存在独特的分子标记物。例如，韩国研究组发现 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog（KRAS）突变患者对化疗响应率降低40%，而日本研究组观察到CD56阳性患者手术切除率提高35%。这些发现为生物标志物驱动的个体化治疗提供了新方向。

最后需要强调的是，尽管该研究结论支持手术优先策略，但实际临床决策需综合多维度因素：患者年龄（＞65岁患者手术风险增加2.3倍）、合并症情况（如糖尿病手术延迟率达67%）、医疗资源可及性（放疗设备覆盖度影响治疗选择）。建议建立基于机器学习的决策支持系统，整合临床数据、病理特征和医院资源条件，为每个患者提供最优治疗路径建议。