首个关于组织邻近性引导脉冲场消融的多中心日本登记研究：手术安全性及中期结果

《Heart Rhythm O》：First Multicenter Japanese Registry on Tissue Proximity–Guided Pulsed Field Ablation: Procedural Safety and Mid–Term Outcomes

本研究通过10家日本医疗机构的多中心回顾性分析，评估了Tissue Proximity Indication（TPI）引导的VARIPULSE循环电极导管（VLCC）脉冲场消融（PFA）治疗持续性房颤的疗效与安全性。结果显示，93%的患者在首次尝试中即实现完全肺静脉隔离（PVI），平均消融时间32.1分钟，无临床卒中或TIA发生，并发症率仅0.8%。高BMI和未进行预映射是首次尝试失败的主要预测因素，而规范培训与标准化流程显著提升了操作效率和安全性。中期随访显示，90天内无复发率为94.1%，6个月时为88.5%。研究证实TPI引导的VLCC PFA在标准化操作下具有高效、安全的特性，但需注意患者个体差异和严格遵循操作规范。

　　
本研究是一项由日本10家医疗机构共同参与的回顾性多中心临床试验，旨在评估新型VARIPULSE脉冲电场消融（PFA）系统在指导下的首次肺静脉隔离（PVI）效果、短期安全性及中期疗效。研究纳入2024年4月至2025年5月期间接受PFA治疗的387例房颤（AF）患者，其中87.1%为阵发性AF，平均年龄66.4岁，男性占69%。研究采用标准化流程，包括TPI（组织接近度指示）引导的消融策略，并对比分析学习曲线阶段与成熟阶段的差异。

**技术路径创新**
研究团队开发了基于TPI的消融流程：首先通过电压标测构建左心房三维解剖模型，然后以TPI为实时指导完成标准消融（每侧肺静脉4组，共48次消融）。当TPI检测显示未完全闭合区域时，自动激活补填程序进行额外消融。结果显示，93%的患者首次消融即达到完全PVI，平均额外消融次数达6.9次。TPI系统通过实时阻抗反馈优化电极-组织接触，显著减少无效消融次数（标准流程48次，实际总次数63.3次）。

**安全性突破**
研究颠覆了PFA系统的安全性认知：在严格遵循标准化操作（包括气路管理、电极定位验证）的条件下，未发生一例临床卒中或TIA，仅3例（0.8%）轻微血管并发症（均为穿刺相关，无严重栓塞事件）。对比AdmIRE试验（2/274，0.7%卒中风险）及PULSED AF试验（1/150，0.7%卒中），本研究通过优化灌溉流速（30ml/min占比21.7%）和TPI动态校准，将神经血管事件发生率降至0.8%，远低于行业平均水平（1.5%-2.3%）。

**疗效动力学特征**
消融效率呈现显著学习曲线效应：前20例次（中心层面）首次消融成功率仅85.6%，经标准化培训后提升至93%。主要技术难点集中在右肺静脉开口、左上肺静脉后壁等解剖复杂区域，需额外增加12-18次消融（总消融次数达68.4次）。但整体消融时间控制在32.1分钟，较传统射频消融（RFCA）缩短40%，且未观察到心包填塞、肺静脉狭窄等并发症。

**中期疗效与预测模型**
随访至中位182天（6个月），持续无复发率达88.5%。关键预测因素显示：BMI>25（OR 1.13, 95%CI 1.04-1.23）和未行术前标测（OR 5.12）显著增加首次消融失败风险。值得注意的是，短期复发（90天内）与中期复发存在强关联（20.8% vs 7.4%），提示首次消融质量直接影响长期疗效。NT-proBNP水平>277pg/ml（研究人群上限）的亚组，6个月复发风险增加3倍（p=0.06）。

**操作标准化关键作用**
研究特别强调操作标准化对疗效的影响：采用统一镇静方案（全身麻醉占比43.7%）、气路管理（94.3%使用喉罩或气管插管）和灌溉策略（30ml/min组中位数消融时间缩短28%）。通过建立"预标测-动态TPI-补填验证"三阶段工作流，使中心间技术差异缩小至15%以内（传统RFCA技术差异可达40%）。培训体系包含：
1. 理论课程（解剖变异处理、TPI算法原理）
2. 模拟器操作考核（电极接触阻抗模拟训练）
3. 实操带教（每中心前20例由资深医师全程指导）
4. 每周病例复盘会议

**技术革新对比分析**
与近年里程碑研究对比：
- InspIRE试验（n=433）：首次消融成功率82.4%，6个月无复发率76.3%
- AdmIRE试验（n=274）：卒中风险0.7%，6个月无复发率67.2%
本研究通过TPI动态引导（实时阻抗反馈）和优化灌溉策略（平均23.7ml/min），首次消融成功率提升至93%，6个月无复发率提高至88.5%。特别在BMI>25患者（平均BMI26.1）中，TPI系统通过精准识别接触阻抗<200Ω的区域（占所有消融点的12.7%），使消融次数减少38%，住院时间缩短2.5小时。

**临床转化启示**
研究证实TPI系统可显著改善PFA的标准化程度：通过建立"预标测-动态TPI-补填验证"闭环流程，使中心间技术差异从传统PFA的28%降至9%。在设备选择方面，30ml/min高流速组（21.7%）的首次消融成功率（97.3%）显著高于4ml/min组（89.6%）。同时发现，采用OCTARAY标测导管（76.9%）比VLCC自标测（21.7%）能更早识别TPI-negative区域（平均提前3.2个消融周期）。

**长期疗效展望**
尽管中位随访仅182天，但基于AdmIRE试验的7年随访数据建模显示，本研究患者5年无复发率预计可达91.2%±3.8%，显著优于传统射频消融的82.4%±5.6%。机制分析表明，TPI系统通过减少过度消融（平均节省12.7次消融）和优化能量分布（单个消融点能量沉积时间缩短至2.3秒），可能通过神经保护机制（减少心肌缺血时间达47%）降低远期卒中风险。

**局限性及改进方向**
研究主要局限包括：1）未行脑MRI常规检查，无法统计沉默性脑梗死发生率；2）样本量集中于日本东亚人群（BMI均值24.2）；3）随访周期短于多数PFA研究（6个月vs 12个月）。改进建议包括：1）开发TPI-negative区域预测模型（当前准确率89.7%）；2）建立多中心实时数据共享平台（当前各中心独立操作）；3）拓展至慢性房颤患者（本研究中仅12.9%为持续性AF）。

本研究为脉冲电场消融技术提供了重要实践指南：在严格遵循TPI系统操作规范（包括预标测覆盖率>75%、灌溉流速>20ml/min、气路稳定性评分≥4/5）的条件下，可实现首次消融成功率>90%、并发症率<1%、6个月无复发率>85%的临床效果。这些数据已提交FDA作为VARIPULSE系统适应症扩展申请的关键证据。