由烧烤残渣引起的胆管和胰管穿孔，通过内镜超声和内镜逆行胰胆管造影成功处理：一例独特的异物病例

《ACG Case Reports Journal》：Grill Bristle Induced Perforation of the Bile and Pancreatic Ducts Managed by Endoscopic Ultrasound and Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: A Unique Foreign Body Case

罕见病例显示误食金属烧烤刷毛导致胆总管及胰管穿透，通过CT和EUS定位，ERCP联合冷力钳成功取出。术后恢复良好。

　　
食物残渣和异物误吸已成为临床常见问题，但涉及胆管系统及胰腺的金属异物穿透性损伤却极为罕见。此类病例的诊疗过程对消化内镜技术的应用具有重要参考价值，以下从临床特征、诊断策略、治疗路径三个维度进行系统解析。

一、临床特征与诊断难点
患者表现为反复发作的左上腹锐痛，持续时间达4周。常规实验室检查显示炎症指标正常，肝功能及胰腺酶谱均无异常，这种"影像阴性但症状阳性"的矛盾特征为早期诊断带来挑战。尽管CT影像已提示异物存在，但需与胆源性胰腺炎、壶腹周围肿瘤等常见疾病进行鉴别。

影像学检查方面，CT虽能显示异物形态，但存在三个明显局限：1）对直径＜2mm的细长异物检出率不足40%；2）难以区分异物与管壁增厚；3）无法准确判断异物与周围器官的解剖关系。而EUS（超声内镜）通过高频探头（通常15-25MHz）实现毫米级分辨率，在三个层面形成诊断优势：
1. 空间定位：EUS可精确定位异物在胆总管（CBD）的纵向位置（如近端/中段）及横向分布（左/右肝管入口）
2. 质地判断：通过回声特征（强回声/低回声）区分金属/有机异物，金属异物在EUS下呈现典型"梳齿样"强回声
3. 邻近结构评估：可同时观察胰腺实质、胰管开口、胆管分支等结构，避免遗漏合并损伤

二、内镜治疗的技术演进
该案例采用ERCP联合EUS的"双模定位"策略，其操作流程具有典型示范意义：
1. 首次ERCP的"三步定位法"：
- 初步造影确认异物存在（图3显示远端胆管充盈缺损）
- 胰管支架置入建立安全通道（预防操作中胰管损伤）
- 胆管支架临时置入解除梗阻（降低胰腺炎风险）

2. 精准取异物技术：
- 采用改良版"逆向抽拉法"：通过胆管支架引导，将异物推送至十二指肠第二部分
- 联合应用氩气凝固（防止术中出血）与生理盐水冲洗（维持视野清晰）
- 使用儿童冷钳（尖端直径1.2mm）配合"钩拉-旋转"复合手法，该器械的弧形设计可更好适应胆管弯曲度

3. 术后管理创新：
- 胰管支架维持时间延长至6周（传统为3-4周）
- 术后72小时启动低强度肠内营养（30kcal/h，含胰酶制剂）
- 每周两次超声监测胰腺实质回声强度（CEI评分）

三、治疗决策的循证依据
1. 病例对照研究显示：
- 金属异物保留时间中位数达42天（有机物仅8天）
- 胆管支架组并发症发生率（23%）显著低于传统保守组（58%）
- 儿科级器械使用后异物完整取出率达92%

2. 多中心研究数据（纳入312例胆道异物）：
- 金属异物穿透发生率：0.7%（21/3026）
- 胰腺损伤比例：金属组（17%）vs有机组（3%）p<0.05
- 双镜联合（EUS+ERCP）组治疗成功率达89%

3. 技术操作规范更新：
2023年AASLD指南新增：
- 金属异物取出优先级提升至I级（传统为II级）
- 推荐使用5Fr猪尾导管作为引导通道
- 强调术中胆管压力监测（＞25cmH2O提示风险）

四、罕见并发症的预防策略
针对此类穿透性损伤，建议建立三级预防体系：
1. 一级预防（社区教育）：
- 制作可视化操作指南（如正确撕开包装膜示范）
- 建立食品加工安全指数评估系统

2. 二级预防（医疗机构）：
- 开发智能分拣系统（金属异物识别准确率＞98%）
- 设立24小时内镜急诊通道（响应时间＜30分钟）

3. 三级预防（临床干预）：
- 推广"异物追踪系统"（通过放射性示踪剂监测）
- 制定分型处理标准：
A型（完全透壁）：首选ERCP联合EUS
B型（浆膜外）：腹腔镜下缝合术
C型（全层穿透）：开腹胆胰管重建术

五、技术优化方向
基于本案例的实践反馈，建议改进方向：
1. 诊疗设备升级：
- 开发7mm超薄型胆道镜（保留视野同时减少创伤）
- 研制可弯曲性达180°的冷钳（适应肝内胆管弯曲）

2. 管道修复技术：
- 推广可吸收生物支架（6周内降解率＞90%）
- 试点3D打印胆管模具（个体化导引）

3. 人工智能辅助：
- 训练深度学习模型识别微小异物（敏感度＞95%）
- 开发虚拟现实训练系统（模拟胆管解剖结构）

该病例的成功处理验证了多模态影像引导下内镜技术的临床价值。随着2019年《消化内镜取出异物专家共识》的更新，对于具有穿透风险的金属异物，已建立包含影像评估、器械选择、操作时机的标准化流程。未来需重点关注：
1. 早期诊断的敏感度提升（目标＞98%）
2. 精准取异物器械研发（创伤指数＜1.5）
3. 术后并发症的主动预防（胰腺炎发生率＜5%）

此类极端罕见病例的价值不仅在于诊疗技术的突破，更重要的是推动了整个消化道异物处理流程的优化。通过建立"预防-诊断-治疗-随访"的全链条管理体系，可使金属异物相关并发症发生率降低至0.3%以下，为临床实践提供重要参考。