性别对急性肾损伤患者肾脏替代疗法（KRT）的影响：一项关于急性肾损伤试验中标准启动与加速启动肾脏替代疗法方案的二次分析

性别对急性肾损伤患者肾脏替代治疗启动及预后的影响分析。该研究基于STARRT-AKI多中心临床试验，纳入2926例患者，结果显示男女KRT启动频率相当，但女性接受更高剂量和超滤强度，且女性住院诊断以脓毒症为主。多变量分析显示性别不影响90天全因死亡率、ICU及医院死亡率，亦未改变KRT启动策略与预后的关联性。尽管女性CKRT剂量显著高于男性（P<0.01），但未体现生存获益差异。该研究为性别中性肾脏替代治疗决策提供了证据支持。

　　
### 对STARRT-AKI临床试验性别差异分析的解读

#### 背景与核心问题
急性肾损伤（AKI）是重症监护病房中的常见并发症，其发病机制和临床管理存在显著的性别差异。既往研究显示，男性患者更易发生AKI，而女性患者预后较差。然而，关于肾脏替代治疗（KRT）的启动时机、剂量方案及预后差异是否存在性别特异性，尚未有高质量证据支持。STARRT-AKI试验作为一项多中心、随机对照研究，首次系统评估了加速启动KRT与传统策略的疗效差异，而性别是否影响这一策略的疗效是本次分析的核心问题。

#### 研究设计与样本特征
研究基于STARRT-AKI试验的二次分析，纳入2015-2021年间来自15个国家的2926名重症患者。患者被随机分为加速启动KRT组（在满足指征12小时内开始治疗）和标准启动组（根据临床指征逐步启动）。样本中女性占比32%，男性68%，基线特征显示女性患者存在以下特征：
1. **生理指标差异**：女性平均体重（76.8kg vs. 86.0kg）、 premorbid血肌酐水平（80 vs. 102μmol/L）显著低于男性。
2. **入院诊断分布**：女性以非心脏系统疾病（如呼吸衰竭、脓毒症）为主，占比59.9%，而男性心血管疾病占比更高（26.7% vs. 14.3%）。
3. **器官功能状态**：女性更少出现心衰（11% vs. 15%）、心脏手术（6% vs. 9%），但呼吸衰竭评分更高（SOFA评分中呼吸道亚评分无差异，但临床表现为女性更易接受机械通气支持）。

#### KRT治疗策略的性别差异
1. **启动频率**：男女在加速策略（95.7% vs. 97.3%）和标准策略（61.0% vs. 62.1%）下的KRT启动率无统计学差异。
2. **治疗方案差异**：
- **剂量与强度**：女性接受连续性肾脏替代治疗（CKRT）的剂量更高（29.4 vs. 28.0 ml/kg/h），且超滤强度（0.6 vs. 0.4 ml/kg/h）显著高于男性。
- **血管通路选择**：男性更倾向股动脉通路（40.7% vs. 36.8%），女性内 jugular通路使用率更高（61.4% vs. 56.0%）。
- **抗凝方案**：女性使用区域性柠檬酸抗凝的比例略高（43.7% vs. 42.9%），但未达显著差异。

这些差异提示临床实践中可能存在性别偏见或治疗标准化不足。例如，女性患者可能因体重较轻而自动调整剂量，或因血管条件差异选择不同通路，但研究未明确解释这些差异的机制。

#### 关键研究结果
1. **生存结局无性别差异**：
- 90天总死亡率（女性42.5% vs. 男性44.4%）及ICU/医院死亡率均无显著差异（P>0.05）。
- 经多变量回归调整（年龄、APACHE II评分、脓毒症状态等）后，女性生存优势减弱（OR=0.88，95%CI 0.74-1.04）。

2. **KRT相关并发症性别差异**：
- **不良事件**：男性更易出现低血压（28.9% vs. 35.7%）和心律失常（6.5% vs. 10.8%），而女性更易发生严重低磷血症（18.8% vs. 28.4%）和气胸（0.4% vs. 0.9%）。
- **治疗依赖性**：90天KRT依赖率女性（8.6%）略高于男性（8.1%），但未达显著水平（P=0.718）。

3. **治疗策略的性别交互作用**：
- 无论加速或标准策略，性别均未显著影响生存率（交互项P=0.136）。
- 在亚组分析中，女性接受加速策略后死亡率反而低于男性（OR=0.76，P=0.039），但这一结果在敏感性分析中消失，提示可能存在混杂因素（如基础疾病差异）。

#### 机制探讨与临床启示
1. **剂量差异的潜在机制**：
研究发现女性CKRT剂量更高，但调整体重后差异仍存在。这可能与以下因素相关：
- **体液分布差异**：女性脂肪占比更高，可能影响液体平衡管理。
- **激素调节作用**：雌激素可能增强肾脏对溶质的清除效率，但需进一步实验验证。

2. **性别差异的生物学基础**：
- **肾脏血流动力学**：女性肾脏储备功能可能更差，需更高剂量治疗维持尿量。
- **免疫反应差异**：女性对脓毒症的反应更强（IL-6、TNF-α水平更高），可能加重炎症损伤，需强化液体管理。

3. **临床实践建议**：
- **去性别化治疗决策**：研究证实KRT启动时机、剂量和策略与性别无关，建议取消性别作为治疗决策的独立因素。
- **精准化剂量调整**：尽管性别不影响整体生存，但女性需个体化调整CKRT剂量，避免低磷血症风险。
- **监测重点**：男性患者需加强血流动力学监测（如血容量不足），女性需关注电解质紊乱（尤其是磷代谢）。

#### 研究局限性
1. **样本代表性**：女性占比仅32%，可能影响结果的泛化性。研究显示女性患者多为非心脏系统疾病，而男性多合并心血管疾病，这可能导致治疗反应的性别差异未被充分捕捉。
2. **观察性偏差**：KRT剂量差异可能源于不同中心的治疗习惯，而非随机分配策略的直接结果。
3. **长期随访缺失**：研究仅追踪至90天，无法评估性别差异对慢性肾脏病（CKD）进展的影响。
4. **交互作用检验不足**：未对亚组中的极端值（如脓毒症亚组）进行分层分析，可能遗漏重要信息。

#### 对未来研究的指导
1. **扩大样本多样性**：需纳入更多女性患者（尤其非洲裔、拉丁裔等低参与度群体）以验证结果的普适性。
2. **探索分子机制**：建议后续研究结合生物标志物（如Klotho基因、雌激素受体表达）分析性别差异的分子基础。
3. **动态剂量调整模型**：开发基于体重、性别、电解质状态的CKRT剂量预测算法，减少人为偏差。
4. **长期预后研究**：需开展5年以上随访研究，明确性别差异对CKD分期的影响。

#### 结论
STARRT-AKI试验的二次分析证实，在重症AKI患者中：
1. 性别不影响KRT启动时机、策略选择及90天死亡率；
2. 女性接受更高强度KRT治疗，可能与疾病严重程度或中心治疗偏好相关；
3. 治疗反应的性别差异需结合具体临床场景（如脓毒症亚组）进一步研究。

该研究为制定非性别化的AKI管理指南提供了关键证据，但建议临床实践中仍需关注个体化差异（如年龄、合并症），而非单纯依赖性别因素。