每一个细节都至关重要——在器官短缺的情况下管理肝动脉血栓形成和狭窄问题

《Liver Transplantation》：Every last detail—Managing hepatic artery thrombosis and stenosis in a time of organ scarcity

儿童肝移植器官短缺持续存在，2023年候选者达1142例，其中3.7%因死亡和1.8%因病情过重被移除。肝动脉血栓（HAT）和狭窄（HAS）导致4.5%儿童再移植，管理策略存在全球中心间差异，包括抗凝药物使用（肝素81%）和再移植决策（61%中心支持早期再移植）。需通过多中心前瞻性研究制定标准化防治方案，以降低等待死亡率并优化器官分配。

　　

令患者、家属和医疗提供者感到沮丧的是，可用于儿童肝移植的器官仍然非常稀缺。这种情况从托马斯·斯塔兹尔（Thomas Starzl）开创肝移植手术的早期一直持续到现在。2023年，全年共有1142名儿童患者被列入移植等待名单。¹虽然大多数患者要么接受了移植手术，要么病情有所好转，但有3.7%的等待名单患者因死亡被从名单中移除，另有1.8%的患者因病情过重而被移除。^{1这些比例虽然有所波动，但从未完全消失。尽管我们在这一领域取得了诸多进展，只要等待名单上的死亡率尚未降至0%，器官短缺的问题仍将长期存在。}

器官短缺的原因有很多，其中因移植物失败而需要再次进行移植是一个长期存在的问题。2023年，成人移植中这一情况占比为3.4%，儿童移植中则为4.5%。^{1这进一步加剧了供需矛盾。管理移植物的存活情况对于缓解这一压力至关重要。其中，肝动脉血栓（HAT）和肝动脉狭窄（HAS）的防治是关键。尽管不同研究中的发病率存在差异，但埃贝尔（Ebel）等人利用儿科肝移植协会（SPLIT）的登记数据发现，移植后90天内HAT的发生率为7.4%，这是导致移植物失败和需要再次移植的重要风险因素。2HAS的发病率也有不同报道，李（Li）等人的研究显示为4%。3}

不幸的是，目前仍缺乏有效预防和治疗HAT及HAS的最佳实践。^{4儿科医生们很清楚造成这一现象的原因。成人领域的最佳实践并不一定适用于儿童，因此需要专门针对儿童进行研究。由于儿童移植的数量相对较少，单中心的研究结果难以具有普遍参考价值。移植手术本身非常复杂，我们并不总能明确成功或失败的原因究竟是手术技术、药物管理、社会支持、患者依从性、更广泛的医疗体系，还是多种因素的综合作用。}

李（Li）等人在《Liver Transplantation》杂志上发表的这项研究虽然尚未直接回答最佳实践的问题，但无疑是一个重要的第一步。^{5作为一项多中心研究，它描述了全球各地（包括北美、南美、欧洲、亚洲、非洲和大洋洲）医疗机构在HAT和HAS的预防、治疗和监测方面的现行做法。虽然许多多中心研究仅聚焦于特定地区（如欧洲），但这项研究涵盖了全球范围内的中心。对于临床医生而言，它能够提供一些具有普遍共识的信息，例如在移植后早期几乎所有机构都会使用多普勒超声来检测血管并发症。5}

这项研究还可以为那些实践方式差异较大的领域提供新的策略，并为未来的研究设计奠定基础。在这些差异较大的领域，可以针对具体情况评估治疗效果和患者选择标准，例如在是否存在儿童急性肝衰竭（PALF）的情况下如何治疗HAT和HAS。虽然大多数机构在某些管理措施上达成了一致（例如，对于伴有PALF的早期HAT患者，61%的机构选择立即进行再次移植），但在是否采用再次移植、外科血管重建、血管内治疗或保守治疗等方面仍没有普遍共识。^{5这可能反映了各地的专业差异和患者群体的特殊性，但仍然有机会确定最佳实践标准。}

新兴的治疗方法和技术也可以与现有的共识措施进行对比，以评估它们是否能改善治疗效果。在这项研究中，81%的参与机构在移植后第一周内使用了肝素。^{5然而，近年来直接凝血酶抑制剂比伐卢定（bivalirudin）等替代药物的使用逐渐增多。6我们不能将现有共识视为绝对真理，新的治疗方法仍需与现有实践进行对比，以确定其最佳效果。}

像斯塔兹尔网络（Starzl Network）或SPLIT这样的合作组织已经呼吁消除等待名单上的死亡率，并可以利用这项研究来制定多中心前瞻性研究方案，以评估这些新方法对HAT和HAS的影响。^{7短期内，对肝移植的需求仍将超过供应量。确定预防和治疗HAT及HAS的最佳实践将有助于减少再次移植的需求，并提高器官的可用性。不过，这需要各方的合作和周密的研究计划。儿科移植领域应继续利用这项研究及其他相关成果，努力实现等待名单上死亡率为0%的目标。}