酒精相关性肝病患者接受早期肝移植的机会存在差异：仍有更多工作需要为这些有需求的患者去做

《Liver Transplantation》：Disparities in access to early liver transplantation for alcohol-associated liver disease: More to do for patients in need

酒精相关性肝炎（AH）患者肝移植（LT）的早期应用显著改善生存，但存在社会决定因素（SDoH）导致的可及性差异，包括种族、保险类型和居住地，地理经济劣势社区转诊率显著降低。

　　

严重的酒精相关性肝炎（AH）仍然是一种危及生命的疾病，目前可用的医疗治疗方法有限。历史上，由于对复发、患者依从性以及公众对酒精相关性肝病（ALD）患者进行肝脏移植（LT）的认知顾虑，肝脏移植受到了严格禁酒要求的限制。然而，具有里程碑意义的Mathurin研究证明，在精心挑选的患者中尽早进行肝脏移植（即无需长达6个月的术前禁酒期）能够显著提高生存率，并且患者的持续戒酒率也处于可接受的水平。¹这一发现促使肝脏移植在严重AH患者中的应用得到广泛推广，如今ALD已成为美国肝脏移植的主要适应症。^2,3但从个体角度来看，患者能否获得肝脏移植的机会仍存在很大差异，这些差异更多地受到机构规范的影响，而非患者自身状况的影响。 多项研究表明，所有适应症下肝脏移植机会的差异主要由社会决定因素（SDoH）所驱动：黑人及西班牙裔患者、没有保险或仅持有Medicaid保险的患者，以及居住环境不稳定的患者，他们面临更长的评估时间以及更低的移植成功率。⁴Mohamed等人的关键研究发现，来自贫困地区的患者被列入等待名单的可能性显著较低，在评估期间的死亡风险也更高——即便不同社会经济阶层的转诊率和评估启动率相当。⁵Hasjim等人的研究进一步证实了这一点，他们指出社区层面的贫困状况会对肝脏移植结果产生显著且独立的影响：贫困指数越高（通常与社会经济劣势和贫困程度相关），患者被列入等待名单的可能性以及移植后的生存率就越低。这些研究共同表明，种族、保险状况和居住地等因素会极大地影响患者获得救命治疗的机会。 对于ALD患者而言，在整个移植治疗过程中，他们获得肝脏移植的机会仍然存在明显差异。一项近期单中心研究发现，在住院的ALD患者中，黑人患者被转诊接受移植的比例不到白人患者的一半，而持有Medicaid保险的患者被转诊的概率也明显低于拥有私人保险的患者。^{4Cotter等人利用UNOS/OPTN数据发现，因ALD导致的肝硬化患者在接受移植后的等待名单期间死亡率以及移植后移植物失败率均显著高于非西班牙裔白人患者。7在迄今为止北美规模最大的早期ALD肝脏移植项目ACCELERATE-AH中，大多数接受移植的患者为男性、白人且拥有私人保险，这可能反映了该研究群体在选择患者时的中心级偏见。8尽管ALD患者获得肝脏移植的差异已得到充分证实，但社区层面的贫困状况在加剧这些不平等现象中的作用尚未得到充分理解。 在《Liver Transplantation》杂志的这篇研究中，Flanary等人9利用666名因ALD被转诊至他们中心接受早期肝脏移植评估的患者的数据，量化了社会决定因素与从转诊到等待名单阶段进展之间的关联，并探讨了患者转诊过程中的地理差异。研究中使用了社会脆弱性指数（SVI）来衡量社区层面的社会决定因素。SVI是一个包含15个因素的指标，涵盖四个主要领域：社会经济地位、家庭构成和残疾情况、少数族裔身份和语言使用情况，以及住房和交通条件，该指数此前已在移植相关研究中得到应用。与以往的研究结果一致，大多数被转诊接受早期肝脏移植的患者为男性、白人且拥有私人保险。通过两个统计模型，研究者发现保险类型与从转诊到评估阶段的进展概率显著相关，其中持有州外Medicaid保险的患者受影响更为严重。来自高SVI地区的患者从评估阶段进入等待名单阶段的概率更低。从地理角度来看，转诊情况与ALD死亡率之间没有明显关联，但高SVI地区的转诊率比低SVI地区低近50%。 Flanary及其同事的这项研究为了解社会决定因素如何影响ALD患者获得早期肝脏移植的机会提供了重要补充信息，尤其是在转诊阶段——这一阶段通常被视为患者治疗过程中的主要瓶颈。然而，需要指出的是，近四分之一的转诊数据因缺失而被排除在外，这可能会减弱或夸大所报告的差异程度。为什么在传统的ALD肝脏移植标准（即至少禁酒6个月）中未观察到类似差异，仍需进一步研究。最后，一个重要的问题是：接下来该怎么做？虽然了解肝脏移植机会差异的程度和性质至关重要，但获取的数据应被用于制定针对性的解决方案。研究者们在讨论中提出了通过规范某些护理环节以及与转诊社区的合作来应对社会决定因素影响的计划。 ALD患者获得早期肝脏移植机会的差异凸显了移植领域长期存在的系统性不平等问题：一个人的居住地不应影响其是否能够被转诊或接受评估。解决这些不平等问题不仅仅需要承认问题的存在，还需要采取大胆的系统级改革措施：规范转诊和评估流程、取消基于保险的排斥条款、扩大适用资格范围，并将公平性作为器官分配的核心原则。所有适应症的肝脏移植机会——尤其是ALD的早期移植——都应被视为一种基于公平性和临床需求的权利，而非特权。}