动脉中的钙沉积：是通过检测腹部动脉、冠状动脉，还是两者结合来预测心脏移植后的主要不良心血管事件（MACE）呢？

《Liver Transplantation》：Calcium in your arteries: Abdominal, coronary, or both to predict post-LT MACE?

肝移植候选人的心血管风险评估中，腹主动脉钙化（AAC）作为非侵入性指标可预测术后重大不良心血管事件（MACE），并与冠状动脉钙化评分（CACS）及冠状动脉造影结果相关，尤其在低临床风险患者中表现突出，但其长期预后价值及临床操作可行性仍需验证。

　　

在过去几年中，对于心血管疾病，尤其是冠状动脉疾病（CAD）的评估方法在肝移植（LT）候选者中的应用已经有所发展。目前的指南和专家评审建议进行解剖学检查，以检测可能在LT前就需要治疗的无症状CAD。^1–3 在这些解剖学检查方法中，基于计算机断层扫描（CT）的冠状动脉钙化评分（CACS）能够评估冠状动脉中的钙化动脉粥样硬化的程度，并已被证明是预测LT受者发生重大不良心血管事件（MACE）和心血管相关死亡的优秀指标。⁴ 因此，它可以用于风险分层并个性化LT后的心血管护理强度。

动脉粥样硬化是一种系统性疾病，因此其他部位的动脉钙化也可能反映MACE或死亡的风险。事实上，非增强CT显示的腹主动脉钙化（AAC）是普通人群中心血管疾病的已知风险因素。⁵ 鉴于大多数LT候选者都会接受腹部CT扫描，AAC可能成为一种容易获得的风险分层工具。考虑到目前接受LT评估的患者的心血管状况日益复杂，这一点尤为重要。在某些情况下，准确评估个体的心血管风险具有挑战性；因此，能够使用更广泛的非侵入性工具是非常有益的。将AAC作为一种“机会性”筛查工具使用，既不需要额外费用，也不需要放射治疗或进一步的侵入性检查，这使得它成为一个特别有吸引力的选择。

这就是Cailes等人⁶在《Liver Transplantation》杂志最新一期上发表的研究的依据。作者纳入了318名之前没有CAD的LT受者，这些受者在LT前都有可用的腹部CT扫描结果，并使用与估算CACS相同的方法（Agatston）回顾性地计算了AAC。高AAC值被定义为≥500，这是预测LT后MACE的最佳阈值。在81名同时接受CT冠状动脉造影（CTCA）的患者中，26%的患者AAC值≥500，且这一值与CACS及冠状动脉狭窄显著相关。AAC值≥500是30天LT后MACE的独立预测因子，并与长期死亡率相关，尽管在多变量分析中其独立预测价值有所下降。最后，AAC提高了修订后的心脏风险指数（RCRI）的预测能力，该指数常用于预测非心脏手术中的心脏并发症，尤其是对于RCRI较低的患者。

Cailes及其同事的这项值得称赞的工作代表了LT候选者和受者管理方面的一个潜在进步。由于大多数LT候选者在LT前的评估中都会接受腹部CT扫描，计算AAC可能成为初步筛查的有效工具，特别是对于RCRI较低的患者，因为对于这些患者来说，AAC阴性预测值高达97%，可以排除CTCA中的显著病变。考虑到接受LT评估的患者存在肾功能受损的风险，使用无需后续注射造影剂的技术尤其具有价值。此外，AAC在分层MACE风险方面的独立预测能力支持其在LT后心血管护理中的应用。

尽管前景广阔，但仍有一些关键问题需要解答。对于被认为有显著CAD风险的LT候选者，建议进行带有CACS的CTCA检查，而CACS和CTCA的结果都能预测LT后的MACE。⁷ 由于研究中同时进行AAC和CTCA/CACS检查的患者数量较少（n=81），无法比较这两种技术的预后能力，这需要在更大的样本队列中进行前瞻性研究。根据研究结果，RCRI评分较低的患者可能从AAC检查中获益最多，以便进一步评估冠状动脉情况并分层MACE风险。在这方面，尽管作者使用RCRI作为预测LT后心脏并发症的基准，但评估如CAD-LT^{8或CAR-OLT9等LT特异性评分也是必要的，以验证这种比较的准确性。此外，虽然AAC能够准确区分早期MACE的风险，但目前尚不清楚这种预后能力是否能长期保持。如果确实如此，这将支持AAC在个性化LT后心血管护理中的作用，例如确定不同的降胆固醇治疗阈值和目标。10}

最后，AAC的计算目前并非放射科医生的常规临床操作。尽管AAC对临床报告的经济负担和工作量影响不大，但仍需对其成本和效果进行适当评估，并确定合适的AAC阈值。

总之，尽管将AAC纳入临床实践仍需进一步的研究和验证，但这项研究表明，AAC可能有助于改进LT候选者的风险管理，而不会增加成本或复杂性。