氩等离子凝固术与电外科手术刀在肝细胞癌根治性切除术后并发症中的对比研究

《Langenbeck's Archives of Surgery》：A comparative study of argon plasma coagulation and electrosurgical knife on postoperative complications after curative resection for hepatocellular carcinoma

本研究针对肝细胞癌(HCC)根治性切除术后并发症高发的问题，比较了氩等离子凝固术(APC)与电外科手术刀(EK)处理肝切面的效果。通过319例患者的回顾性分析及倾向评分匹配(PSM)，发现APC组总体并发症(20.00% vs 33.68%, p=0.033)和严重并发症(Clavien-Dindo III-V级：2.11% vs 9.47%, p=0.030)显著降低，尤其胆漏(ISGLS B-C级：1.05% vs 8.42%)、腹水(5.26% vs 16.84%)和腹腔感染(2.11% vs 9.47%)。多因素分析证实APC是并发症的独立保护因素(OR=0.42)。该研究为肝切除中止血方式的选择提供了高级别循证依据。

　　

在全球癌症相关死亡原因中，肝癌高居第三位，而肝细胞癌(HCC)约占原发性肝癌的75%-85%。根治性肝切除术被公认为HCC的一线治疗方法，但术后并发症仍是影响患者长期预后的主要因素。尽管大多数并发症可以通过及时干预得到缓解，但它们往往导致住院时间延长和医疗费用增加。更值得关注的是，经历术后并发症的HCC患者相比无并发症者显示出更高的复发率和更短的总生存期，这些并发症现已被认为是早期复发和不良预后的独立危险因素。

在肝切除过程中，胆漏、腹水形成、腹腔感染和术后出血等并发症与肝切面止血和封闭的效果密切相关。因此，术中精确彻底地处理肝切面对 minimizing 并发症和提高手术安全性至关重要。常见的肝切面封闭技术包括直接缝合、电外科手术刀(EK)电灼和氩等离子凝固(APC)。APC通过电离氩气产生等离子体射流，以非接触方式向组织表面输送高频电流，实现快速止血的同时形成浅表均匀的凝固区域，从而最大限度减少组织损伤。相比之下，EK通过直接接触组织，利用高频电流产生高温，使离断的肝组织碳化并止血，这是一种在外科实践中广泛应用的成熟方法。

发表在《Langenbeck's Archives of Surgery》的这项研究，聚焦于比较APC和EK在HCC根治性切除术中处理肝切面的效果，评估它们对术后并发症的影响，为手术策略优化提供临床证据，促进能量设备在肝胆外科中的精细化应用。

主要技术方法

本研究为单中心回顾性研究，纳入2013年1月至2018年1月期间在解放军联勤保障部队第900医院肝胆胰外科接受手术的319例原发性肝细胞癌患者。所有患者均接受开腹手术，常规应用Pringle手法间歇性阻断肝血流以减少术中出血(IBL)。肝实质离断主要使用超声刀，在选定病例中辅助应用钳夹法。术中胆漏和出血通过直接缝合或结扎精细处理。APC组使用CONMED System 7550设备(功率120-150W，气流3-6L/min)处理肝切面，EK组使用Covidien Force FX-8设备(软凝模式，功率40-60W)直接接触凝固。术后并发症按Clavien-Dindo系统和ISGLS标准分级评估。采用1:1倾向评分匹配(PSM)平衡基线特征，多因素logistic回归分析确定并发症的独立影响因素。

研究结果

患者特征

匹配前共319例患者(APC组200例，EK组119例)，匹配后获得95对患者。匹配后两组基线特征均衡，包括人口统计学、肝功能指标、肿瘤特征(大小、位置、BCLC分期)、手术难度(DSS-B评分)等均无显著差异。

Clavien-Dindo分级并发症比较

匹配后，APC组总体并发症发生率显著低于EK组(20.00% vs 33.68%, p=0.033)。严重并发症(III-V级)发生率在APC组也显著更低(2.11% vs 9.47%, p=0.030)，而I-II级并发症两组无显著差异。

手术相关并发症比较

APC组在胆漏(总体：1.05% vs 10.53%, p=0.005；ISGLS B-C级：1.05% vs 8.42%, p=0.040)、腹水(5.26% vs 16.84%, p=0.011)和腹腔感染(2.11% vs 9.47%, p=0.030)方面均显著低于EK组。两组在肝衰竭、腹腔出血、胸腔积液、肺炎和表浅手术部位感染方面无显著差异。

术后肝功能及临床结局

匹配后，两组术后ALT、AST、ALB、TBIL水平无显著差异。APC组拔除腹腔引流管时间有缩短趋势(5天 vs 6天, p=0.055)，但未达统计学意义。两组术中出血量(IBL)和主要出血(≥500ml)发生率无差异。

术后并发症的影响因素分析

多因素分析显示，大范围肝切除(OR=4.44, 95%CI: 2.13-9.24, p<0.001)是并发症的独立危险因素，而使用APC(OR=0.42, 95%CI: 0.21-0.84, p=0.015)是并发症的独立保护因素。

研究结论与意义

本研究表明，作为二次止血设备，APC在HCC根治性切除术中相比EK能显著降低总体术后并发症发生率，特别是在胆漏(尤其是ISGLS B-C级)、腹水和腹腔感染方面优势明显。APC的优势可能源于其独特的非接触等离子喷雾凝固机制。由于其自适应流动特性，APC表现出"自我限制损伤"的特点，有效将热损伤控制在几毫米内，研究表明绵羊肝组织损伤深度可小于3.5mm。相比之下，即使是在软凝模式下，EK的热渗透深度也可超过5mm。除了浅表渗透外，APC的等离子喷雾能有效清除切面血液，最小化焦痂形成，实现肝实质均匀封闭。这种机制降低了深部组织损伤风险，可能防止胆管周围血管丛(PVP)和肝窦微循环的进一步损伤，否则会导致局部微循环障碍和组织缺氧，进而引发一系列细胞反应。

该研究基于真实世界临床样本，通过PSM有效控制混杂因素，采用国际公认的ISGLS和Clavien-Dindo系统评估术后并发症，结果可比性强。研究为肝切除中止血方式的选择提供了重要循证依据，表明APC可能是一种更有前景且更安全的辅助止血方式。当然，未来需要前瞻性多中心随机对照试验(RCTs)在更大同质患者队列中验证这些发现，更精确地描绘二次止血设备对术后结局的影响。