胃癌切除术中重大术中并发症对术后结局及长期生存影响的全国性人群研究

《Langenbeck's Archives of Surgery》：Intraoperative complications during gastrectomy for gastric cancer – incidence, treatment, and effect on postoperative complications and survival in a population-based nationwide study

本研究针对胃癌切除术中重大术中并发症对术后并发症及长期生存的影响这一临床难题，通过芬兰全国性队列分析发现，虽然术中并发症常见(25.3%)，但重大术中并发症(3.2%)并未显著增加重大术后并发症风险(OR 1.18)及5年死亡率(HR 1.09)，为术中并发症的临床管理提供了重要循证依据。

　　

在全球范围内，胃癌仍是癌症相关死亡的主要原因之一，而手术切除联合围手术期化疗是目前唯一可能的根治性治疗手段。然而，胃癌切除术作为一项复杂的外科手术，其术后并发症发生率高达9%-46%，且已有研究表明术后并发症与患者总体生存率较差相关。相比之下，关于胃癌手术中术中并发症的报道却相对罕见，这些并发症对短期和长期结局的影响更是知之甚少。现有的一些国际多中心研究和德国的综合分析提示，术中并发症并不少见，且可能增加术后严重并发症的风险，甚至影响长期生存，但这些结论尚存争议，缺乏大规模、基于人群的实证研究支持。因此，明确术中并发症的发生率、处理方式及其对患者预后的真实影响，对于优化胃癌外科治疗策略、改善患者结局具有至关重要的临床意义。

为了回答上述问题，研究人员开展了一项基于芬兰全国人群的回顾性队列研究。该研究利用了芬兰国家食管胃癌队列（FINEGO）数据库，整合了芬兰癌症登记处、芬兰国立卫生与福利研究所以及医疗保健登记处等多个国家级登记系统的数据，确保了数据的完整性和可靠性。研究纳入了2005年至2016年间接受全胃或部分胃切除术的2184例胃腺癌患者，排除了其他组织学类型或数据不全的病例。术中并发症采用CLASSIC（Definition and Classification of Intraoperative Complications）标准进行分级（0-IV级），将III级及以上定义为重大术中并发症。术后并发症采用Clavien-Dindo分级（0-V级），将IIIa级及以上定义为重大术后并发症。主要观察结局为90天重大术后并发症的发生率，次要结局包括90天死亡率和5年总生存率。统计分析采用逻辑回归和Cox比例风险模型，并对年龄、性别、合并症、肿瘤分期等多个已知预后因素进行了调整。

患者

最终分析共纳入2184例胃腺癌患者。最常见的术式为全胃切除术，占60.3%。患者中位年龄为71岁，多数患者为病理分期III期。

术中并发症

共在483例患者中报告了552例次术中并发症。其中，414例（19.0%）为轻微术中并发症，69例（3.2%）为重大（CLASSIC ≥III级）术中并发症。三种最常见的并发症是：脾损伤无需脾切除术（n=185, 33.5%）、血管损伤（n=69, 12.5%）和脾损伤需脾切除术（n=61, 11.1%）。无术中死亡病例。

主要结局

术后Clavien-Dindo II-V级并发症发生于936例（42.9%）患者，重大（Clavien-Dindo ≥IIIa级）术后并发症发生于374例（17.1%）患者。在发生重大术中并发症的患者中，任何术后并发症和重大术后并发症的发生率分别为46.4%和18.8%，而在无重大术中并发症的患者中，发生率分别为43.0%和17.1%。与无重大术中并发症的患者相比，发生重大术中并发症并未显著增加重大术后并发症的风险（粗OR 1.13, 95% CI 0.61-2.08；校正后OR 1.18, 95% CI 0.62-2.27）。在粗模型中，重大术中并发症与90天感染性并发症风险升高相关（OR 1.74, 95% CI 1.00-3.01），但在校正模型中无统计学意义（OR 1.71, 95% CI 0.95-3.09）。

次要结局

重大术中并发症患者的90天观察生存率为88.4%，无重大术中并发症患者为95.8%。校正混杂因素后，与无重大术中并发症的患者相比，重大术中并发症并未导致90天死亡率显著升高（HR 1.76, 95% CI 0.81-3.82）。重大术中并发症患者的5年观察生存率为40.2%，无重大术中并发症患者为37.5%。重大术中并发症与5年死亡率升高无显著关联（HR 1.09, 95% CI 0.79-1.52）。然而，重大术中并发症患者计划进行但最终取消辅助治疗的风险更高（校正后OR 2.00, 95% CI 1.05-3.80）。

本研究结论表明，在胃癌手术中，重大术中并发症虽然罕见，但并未显著增加重大术后并发症的风险，也与更高的90天死亡率或5年死亡率无关。这一发现挑战了以往部分研究认为术中并发症会显著恶化预后的观点。研究的优势在于其全国性、基于人群的设计，近乎完整的病例纳入，以及使用标准化分类（CLASSIC和Clavien-Dindo）对并发症进行严格评估，结果具有较高的外部真实性。然而，本研究作为回顾性观察性研究，可能存在未测量的混杂因素，且研究期间以开腹手术为主，微创手术占比较低，其结果在当今微创手术更普及的时代的外推性需谨慎评估。尽管如此，这项研究首次在基于全国人群的背景下，全面评估了胃癌切除术中重大术中并发症对术后并发症和死亡率的影响，为临床医生提供了重要的预后信息，并强调了即使发生重大术中并发症，通过妥善处理仍可获得可接受的长期结局。未来需要更多研究来验证这些发现，并探索在微创手术时代术中并发症的影响是否发生变化。标准化术中并发症的报告（如使用CLASSIC或ClassIntra分类）将有助于未来研究间的比较，从而更深入地理解术中并发症对胃癌患者短期及长期结局的影响。