综述：线粒体病中的肾移植：系统性评价

《Pediatric Nephrology》：Kidney transplantation in mitochondrial diseases: a systematic review

本综述系统评价了遗传确诊的原发性线粒体病（PMD）患者肾移植的结局。分析显示，尽管存在多系统受累，但患者和移植物生存率均超过90%，表明肾移植是该人群可行的肾脏替代治疗方案。文章强调了多学科管理、基因诊断及个体化免疫抑制方案（如CNI/mTOR抑制剂）的重要性，并指出m.3243A>G变异患者术后神经系统或代谢特征恶化风险较高。

　　

引言

原发性线粒体病是一组由线粒体呼吸链功能障碍引起的罕见、异质性、多系统疾病。随着诊断技术和多学科治疗的进步，更多患者得以存活至儿童期后期甚至成年，其中高达25%的个体会出现慢性肾脏病（CKD）或进展至肾衰竭。因此，了解这类患者进行肾移植的结局变得至关重要。然而，现有证据仅限于病例报告和小型病例系列。本系统性评价旨在综合现有数据，评估经基因确诊的原发性线粒体病（不包括对辅酶Q10替代治疗有反应的辅酶Q10缺乏症）患者接受肾移植后的临床结局。

方法

研究人员系统检索了PubMed、MEDLINE、EMBASE和Google Scholar等数据库从建库至2025年6月10日的文献。检索策略采用了与“线粒体病”、“肾移植”和“临床结局”相关的关键词和医学主题词。纳入标准为报告经基因确诊的原发性线粒体病患者移植后临床结局的同行评议全文文章。排除标准包括缺乏基因诊断或移植后随访数据的研究，以及涉及多器官移植的报告。数据提取内容包括患者人口统计学、基因型、肾脏及肾外特征、移植特征、并发症和结局。由于研究间存在临床和方法学异质性，最终进行了叙述性综合而非Meta分析。

结果

共纳入18项研究，涉及46名患者（15名儿童，31名成人）。其中10名患者患有RMND1相关疾病（均携带c.713A>G变异），30名患者携带MT-TL1基因的m.3243A>G点突变，其余6名患者分别携带其他罕见变异（如m.3271 T>C、mtDNA缺失、m.8618dup、m.12418delA和m.13513G>A）。

基因型与临床表现密切相关。RMND1突变患者起病早（中位年龄0.75岁），常表现为4型肾小管酸中毒（RTA），并快速进展至肾衰竭（中位时间6年）。而携带m.3243A>G突变的患者起病较晚（中位年龄22岁），多表现为肾病范围蛋白尿，进展至肾衰竭的中位年龄为37岁。肾外表现非常普遍，神经系统受累（如感音神经性听力损失SNHL、发育迟缓、肌病、卒中）在超过90%的患者中出现。RMND1患者中生长迟缓（90%）和心血管受累（40%）更为常见。

移植时中位年龄在儿童组为10岁，成人组为39岁。中位随访时间为3至5年。术后早期并发症罕见，且多与线粒体病本身无直接关联。死亡删失的移植物生存率和患者生存率在不同基因亚组和年龄组间无显著差异，总体均超过90%。具体而言，RMND1组分别为90%和90%，m.3243A>G组分别为96.7%和96.8%，其他变异组均为100%。移植相关并发症（如T细胞介导的排斥反应TCR）发生率低，且对治疗反应良好。

值得注意的是，术后疾病进展，特别是神经系统恶化或新发糖尿病/血糖控制恶化（NODAT），在携带m.3243A>G变异和mtDNA缺失的患者中更为常见（分别有19.4%和60%的患者出现神经功能恶化）。而RMND1突变患者未见肾外系统恶化的报道。免疫抑制方案多样，成人患者中超过一半接受了包含泼尼松、抗代谢药（如霉酚酸酯MMF）和钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI，如他克莫司）或mTOR抑制剂的三联疗法，总体耐受性良好。

讨论

本综述表明，对于经过精心挑选的原发性线粒体病相关肾衰竭患者，肾移植是一种可行的治疗选择，其移植物和患者生存率与因其他常见病因接受移植的患者相当。成功的背后有几个关键因素：首先，早期准确的基因诊断有助于进行预见性管理、评估肾外受累情况（特别是心脏功能），并在常染色体隐性遗传病中指导活体亲属供体的选择。其次，涉及代谢科、肾病科、麻醉科、营养科等的多学科团队合作至关重要，包括围手术期避免使用有线粒体毒性的药物（如长时间丙泊酚输注）、密切监测代谢参数以及在MELAS患者中考虑使用精氨酸。再者，尽管他克莫司等CNI药物有潜在线粒体毒性风险，但现有数据表明其在常规免疫抑制方案中耐受性良好。mTOR抑制剂理论上可能更具代谢优势，但证据尚不充分，不足以支持其常规替代CNI。

然而，必须认识到线粒体病本身的进展性。移植后，患者仍面临肾外疾病（尤其是神经和代谢系统）进展的风险，这凸显了长期、多系统随访的必要性。未来的研究需要前瞻性地评估最佳移植时机、免疫抑制策略的长期影响，并纳入患者报告结局（如生活质量），以更全面地衡量移植的成功与否。

结论

综上所述，现有证据支持将肾移植作为患有肾衰竭的原发性线粒体病患者的治疗选择。尽管存在疾病异质性和进展风险，但通过细致的患者评估、多学科协作的围手术期管理和个体化的长期免疫抑制方案，可以获得良好的移植结局。患者应被转诊至移植中心进行评估。未来的研究重点应放在优化患者选择标准、移植时机以及改善长期全身性结局上。