吲哚菁绿荧光成像在腹腔镜全胃切除术中对于晚期上消化道胃癌淋巴结清扫的益处

《Frontiers in Oncology》：Beneficial impact of indocyanine green fluorescence imaging on lymphadenectomy in laparoscopic total gastrectomy for advanced upper gastric cancer

ICG荧光成像可显著提高晚期胃癌患者腹腔镜全胃切除术中的淋巴结清扫数量，尤其在胰腺上区淋巴结站位，但未显示长期生存优势。

　　
该研究针对进展期上胃癌行腹腔镜全胃切除术（LTG）期间淋巴结清扫（LND）的临床价值展开探讨，重点评估近红外荧光成像（ICG）在提高淋巴结检出率和病理分期准确性方面的作用。研究纳入2021年6月至2022年12月期间某医院收治的98例进展期上胃癌患者，分为ICG荧光导航组（29例）和常规组（69例）。结果显示，ICG组平均检出淋巴结数量显著高于常规组（52.34枚 vs. 37.38枚，P<0.001），其中96.55%的病例达到30枚以上淋巴结清扫标准，远高于常规组的76.81%。尤其在 stations 7、8、9、11等胰腺周围解剖复杂区域，ICG组淋巴结检出量增加更为显著（P<0.05）。荧光检测对转移性淋巴结的敏感性达85.9%，阴性预测值高达96%，但特异性仅为33.4%，提示荧光信号可能受炎症反应等非特异性因素影响。

研究还发现，ICG组在术后并发症发生率（17.24% vs. 21.74%）和平均住院日（无显著差异）方面与传统手术无统计学差异。生存分析显示，ICG组2年总生存率（86.2%）和疾病特异性生存率（82.8%）虽略高于常规组，但差异未达统计学意义（OS P=0.737，DFS P=0.203）。值得注意的是，常规组病例数显著多于ICG组（69 vs. 29），可能影响结果的可比性。研究团队指出，尽管ICG未能显著改善生存指标，但其通过提高淋巴结清扫完整度，为后续精准病理分期提供了重要依据。

在技术实施层面，ICG组采用标准化的三点注射法（大弯侧3个注射点：右胃动脉第一分支、角切迹、左胃动脉第一分支；小弯侧3个注射点：右胃短动脉、左胃短动脉第一分支、胃窦与体交界处），注射剂量为0.5 mg/mL，注射后延迟20分钟进行淋巴结清扫。这种术式优化使得术中能更精准识别 stations 4、7、8、9、11等关键区域，特别是在胰腺上区淋巴结清扫方面，ICG组检出量较常规组平均增加15.7枚（P<0.05）。

病理学分析显示，ICG荧光阳性的淋巴结中转移性病变占比（4.01/35.78）显著高于阴性组（0.67/16.56，P=0.002）。荧光成像的灵敏度与既往研究（52.6%-95.3%）基本一致，但特异性较低（33.4%），这可能与其检测原理有关。ICG作为淋巴液回流示踪剂，主要反映淋巴管的解剖分布而非具体病理状态，因此对转移性淋巴结的特异性存在天然限制。

讨论部分深入分析了结果差异的可能机制。首先，研究样本存在显著组间不平衡（ICG组29例 vs. 常规组69例），可能影响统计效力。其次，ICG注射技术存在地域差异，该研究采用腹膜外注射法，而其他研究多使用内镜下黏膜注射法，这可能导致淋巴显影范围的区域性差异。再者，术后化疗方案（SOX或S1方案）统一实施，减少了系统性治疗对生存指标的影响，但样本量较小（98例）可能限制结论的推广性。

研究团队特别指出，ICG的价值在于提升淋巴结清扫的完整性而非直接诊断转移。荧光信号可被炎症反应、术后水肿等非癌变因素激活，导致假阳性率偏高（约66.6%）。但通过荧光引导的解剖性清扫，可系统性地覆盖易被遗漏的 stations 7-11区域，这部分淋巴结在进展期胃癌中转移风险较高（研究显示荧光阳性淋巴结中转移率达11.3%）。

关于生存获益的争议，研究提到Huang等（2023）的前瞻性研究显示ICG组3年OS（86.0%）和DFS（81.4%）显著优于常规组（P<0.01），而当前研究因随访时间较短（中位随访34个月）和样本量限制未能捕捉到差异。作者建议未来研究应延长随访至5年以上，并建立多中心数据库以消除单中心偏差。此外，ICG组病例均经过严格筛选（病理分期N0-3，无远处转移），这可能使ICG的潜在优势被低估，因为常规组中可能包含更多低危患者。

在技术改进方面，研究团队提出三点优化建议：首先，标准化注射方案（包括剂量、部位、延迟时间）以提高荧光信号一致性；其次，结合术中超声或CT引导进行多模态导航；最后，开发靶向性更强的荧光探针（如CEACAM5或HER2特异性标记物），以提高特异性至70%以上。这些改进方向已在最新技术指南中被部分采纳。

研究局限性包括回顾性设计、单中心数据、样本量不足及随访时间较短。特别是生存分析中，超过50%的患者在中位随访34个月后仍处于观察期，可能导致长期生存曲线的波动性。此外，ICG组病例多为复杂病例（如胃窦侵犯、胰腺周围淋巴结转移），可能存在选择偏倚。

该研究为ICG在胃癌手术中的应用提供了重要临床证据，证实其在解剖复杂区域（如胰腺上区）的淋巴结显影优势，但未证实其对生存结局的直接影响。未来需要更大规模前瞻性研究，结合分子影像技术（如HER2靶向探针）和人工智能辅助导航系统，进一步探索精准淋巴结清扫与长期预后的相关性。