经皮左心耳封堵术后中期的口服抗凝剂与抗血小板疗法的比较

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Comparison of oral anticoagulation and antiplatelet therapy during the midperiod after percutaneous left atrial appendage closure

口服抗凝药与抗血小板治疗在左心耳闭合术后中期效果比较

　　
左心耳封堵术（LAAC）后抗凝策略的争议与中期疗效观察

房颤（AF）作为最常见的心律失常，其治疗策略持续演进。左心耳封堵术（LAAC）作为新型介入手段，在CHA?DS?-VASc评分≥2（男性）或≥3（女性）的AF患者中展现重要价值。当前指南推荐LAAC术后早期（45天或3个月）采用口服抗凝药（OAC），中期（6个月内）转为双抗血小板治疗（DAPT），之后维持单抗治疗。但中期抗凝策略的选择仍存不确定性，尤其是在OAC与DAPT的疗效比较方面缺乏高质量证据。

本研究纳入2014年6月至2021年8月北京安贞医院连续实施的374例WATCHMAN植入患者，基于中期（早期后至6个月）进行抗凝策略的对比分析。患者按治疗偏好分为OAC组（242例）和DAPT组（132例），主要终点为6个月后心源性死亡、缺血性卒中/短暂性脑缺血发作/系统性栓塞及严重出血的复合事件。结果显示两组主要终点发生率无显著差异（OAC组7.44% vs DAPT组15.15%，P=0.447），次要终点（包括心源性死亡、设备相关血栓、卒中及出血事件）亦无统计学差异（HR=0.64-0.79，95%CI均未跨越1）。

该发现挑战了传统DAPT方案。PROTECT-AF和PREVAIL等经典试验基于维生素K拮抗剂（VKA）时代的数据，推荐OAC维持45天后启动DAPT。但NOAC时代背景下，中期抗凝策略的优化需求凸显。特别值得注意的是，OAC组严重出血发生率（1.65%）显著低于DAPT组（6.82%），提示OAC在中期管理中可能更优。这种安全性的差异与NOACs特有的药代动力学特性相关，其快速起效和个体化剂量调整能力可能更适合中期管理。

在设备相关血栓（DRT）防控方面，OAC组发生率（0.83%）仅为DAPT组的1/8（8.33%），虽未达统计显著性，但与Della Rocca等研究（NOAC组DRT发生率1.2% vs DAPT组8.7%）趋势一致。这种差异可能与内皮化时间窗有关，现有证据显示术后6个月内内皮化尚未完成，持续抗凝可能更有效预防血栓形成。

值得注意的是，本研究存在显著局限性。首先作为单中心观察性研究，可能存在选择偏倚和未测量混杂因素。其次样本量偏小（OAC组242例 vs DAPT组132例），导致统计效力不足，尤其对低发生率事件（如DRT）的评估存在挑战。此外，研究仅纳入WATCHMAN器械患者，未覆盖其他封堵装置，限制了结论的普适性。

现有证据链显示，OAC方案在不同阶段呈现独特优势：早期阶段（≤45天）OAC可降低DRT风险（PROTECT-AF试验显示OAC组DRT发生率8% vs DAPT组79%），中期（45-6个月）在安全性和有效性上与DAPT相当，长期（＞6个月）则可能因NOACs更好的出血抑制特性而更优。这种阶段性的治疗策略调整，符合血栓形成机制随时间变化的生物学规律。

临床实践中需综合考虑多重因素：首先评估患者出血风险（HAS-BLED评分），其次考虑设备内皮化进度（TEE监测），最后结合药物经济学因素。对于合并慢性肾病、消化道溃疡等出血高危患者，OAC方案可能更安全；而需要长期抗血小板治疗（如合并动脉粥样硬化）的患者，DAPT仍具优势。

未来研究方向应聚焦于：1）多中心随机对照试验验证中期OAC策略的普适性；2）开发基于生物标志物的个体化预测模型，优化治疗时机的选择；3）比较不同封堵器械的中期抗凝策略差异。此外，需建立标准化终点定义，统一DRT的影像学评估标准（如目前依赖的≥5mm残留血流），并加强长期随访数据积累。

该研究为中期抗凝策略提供了新的证据支持，提示OAC方案在特定患者群体中具有可行性。但需警惕过度解读倾向，因样本量限制可能导致真实效应被低估。临床实践中可谨慎探索OAC方案，同时密切监测出血和血栓风险，为后续大规模研究积累临床数据。