社会经济贫困与全关节置换术后的结果：基于区域贫困指数对美国关节置换登记数据的分析

《The Journal of Arthroplasty》：Socioeconomic Deprivation and Outcomes After Total Joint Arthroplasty: An Analysis of the American Joint Replacement Registry Using the Area Deprivation Index

社会经济剥夺与人工关节置换术后不良结局关联性研究。采用美国关节置换登记库和医保数据，分析社区剥夺指数（ADI）四分位组对TKA/THA患者90天再入院率（ Quartile 4 HR 1.63）、住院时长（ Quartile 4 OR 1.40）及翻修率（THA HR 1.082）的影响。

　　

作者列表：Leo Zalikha、Derek F. Amanatullah、Mahveen Jahan、Patrick Donnelly、Eric M. Cohen、Mouhanad M. El-Othmani

斯坦福大学骨科手术系，加利福尼亚州雷德伍德城

摘要

引言

近年来，人们对社会经济贫困及其对骨科手术结果的影响越来越关注。本研究旨在探讨社区层面的社会贫困状况与初次全膝关节置换术（TKA）和全髋关节置换术（THA）术后90天内再入院率、住院时间以及所有原因导致的手术翻修率之间的关系。

方法

本研究采用美国关节置换登记数据库（American Joint Replacement Registry, AJRR）的数据，并结合了医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）的索赔记录，对18岁及以上接受单侧TKA或THA手术的患者进行了回顾性队列分析。根据邮政编码将患者分为四个社会贫困指数（Area Deprivation Index, ADI）四分位数组（第1至第4分位数，第1分位数代表社会经济状况最优越的群体）。通过多项逻辑回归（multinomial logistic regression）和Cox比例风险模型（Cox proportional hazard models）进行亚组分析，以第1分位数为参考组。共有1,654,680例TKA手术和1,051,311例THA手术符合纳入标准。

结果

未经调整的分析显示，各结果指标在不同ADI分位数组之间存在显著差异（除TKA全因手术翻修率外，所有指标的P值均<0.001）。亚组分析结果显示：第4分位数的患者TKA术后90天内再入院的风险显著增加（风险比HR = 1.631；95%置信区间[confidence interval]：1.528至1.741，P<0.0001），THA术后再入院风险也显著增加（HR = 1.513；95%置信区间：1.406至1.629，P<0.0001）。住院时间方面，第4分位数的患者TKA住院时间超过3天的比例显著高于第1分位数（OR = 1.103；95%置信区间：1.053至1.155，P<0.0001），THA也是如此（OR = 1.401；95%置信区间：1.312至1.496，P<0.0001）。THA手术中，第4分位数的全因手术翻修率显著升高（HR = 1.082；95%置信区间：1.008至1.162，P = 0.03），而TKA手术则无显著差异。

结论

根据ADI衡量得出的社会经济贫困与全关节置换术后90天内再入院率、住院时间以及所有原因导致的手术翻修率增加有关。这些发现强调了在风险分层以及支持服务提供者和系统的措施方面，需要解决社会经济不平等问题，特别是针对那些可能面临更高资源利用需求的弱势群体。

引言

全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）是美国最常见的手术之一，具有长期良好的治疗效果。然而，术后结果和资源利用受到许多外科医生和患者无法控制的因素的影响。近年来，人们越来越关注社会经济地位对这些结果的影响。社会经济劣势在骨科手术中的影响是多方面的，通常表现为手术翻修率、再入院率、并发症发生率以及患者报告的术后满意度降低。关注社会经济劣势有助于进行风险分层、改善治疗效果、提高医疗可及性，并为地方和国家级政策制定提供依据。 量化社会经济劣势具有挑战性，需要开发可靠的工具来在个体患者和社区层面进行测量。社区贫困指数（Area Deprivation Index, ADI）是一种经过验证的指标，可用于评估美国社区层面的贫困状况。该指数最初由卫生资源与服务管理局（Health Resources & Services Administration）开发，现已改进并适用于普查区块组（Census block group）层面。ADI包含17个变量，涵盖了收入、住房、教育和工作等传统社会经济指标，以全国百分位数形式呈现，分数越高表示社会经济劣势越严重。近年来，随着CMS开始在基于价值的护理模式中应用ADI（包括调整福利和支付方式），其重要性和相关性进一步提升。鉴于骨科手术尤其是关节置换术带来的巨大经济负担，这些手术可能成为未来CMS相关政策的重点调整对象。 更好地理解社会经济贫困对手术结果的影响有助于外科医生和患者进行风险分层，优化医疗资源分配，并为联邦支付结构提供参考。因此，本研究的目的是利用美国关节置换登记数据库（AJRR）分析ADI与THA和TKA术后住院时间、90天内再入院率及全因手术翻修率之间的相关性。

数据来源和研究人群

本研究使用了美国关节置换登记数据库（AJRR）的数据。AJRR成立于2009年，是全球最大的前瞻性数据库，收集了来自美国各地医院、门诊手术中心和医疗团队的TKA和THA手术数据。截至2024年年度报告，该数据库涵盖了超过370万例手术和11,612名外科医生的数据。

90天内再入院率

分析结果显示，不同ADI分位数的TKA患者90天内再入院率存在显著差异：第1分位数的患者再入院率为1.63%，第2分位数为2.79%，第3分位数为2.83%，第4分位数为2.54%。经过调整后的Cox比例风险分析显示，第4分位数的患者TKA术后90天内再入院的风险增加了63%（风险比HR = 1.63；95%置信区间：1.528至1.741，P<0.0001）。

讨论

研究表明，社会经济劣势较大的TKA和THA患者住院时间和90天内再入院的风险显著增加。第4分位数的患者THA术后全因手术翻修率也最高，尽管这一差异在TKA组中不显著。此外，第4分位数的患者再入院和手术翻修的阈值较低。考虑到其较低的绝对风险和较高的生活质量，这些发现具有重要意义。

作者贡献声明

- Leo Zalikha：负责撰写、审稿与编辑、初稿撰写、项目管理、方法学设计、数据收集与分析。 - Derek F. Amanatullah：负责撰写、审稿与编辑、初稿撰写、项目管理、方法学设计、数据收集与分析。 - Mahveen Jahan：负责撰写、审稿与编辑、软件使用、资源协调、项目管理、方法学设计、数据分析与整理。 - Patrick Donnelly：负责撰写与审稿等工作。