《The Journal of Arthroplasty》：Surgeon Volume and Experience Both Independently Drive Value in Primary Total Joint Arthroplasty: Findings from a Patient-Level Value Analysis of 4,989 Procedures with Time-Driven Activity-Based Costing
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本研究通过多中心数据库分析发现，骨科医生在关节置换手术中的高年手术量（≥61例/年）和高经验（≥3年）能显著提升价值，表现为成本降低与患者功能恢复改善。
Nicholas Sauder | Shian L. Peterson | Aman Sharma | Perry L. Lim | Danielle H. Blank | Hany S. Bedair | Christopher M. Melnic
马萨诸塞州总医院骨科外科，哈佛医学院，波士顿，马萨诸塞州
摘要
引言
外科医生的经验可能会影响全膝关节置换术（TKA）和全髋关节置换术（THA）的临床结果。临床结果可以与成本相结合，以计算其价值。我们的目标是确定外科医生的经验和手术量是否与置换术价值的提升有关。
方法
我们从一个前瞻性维护的多机构数据库中回顾性地收集了2,786例初次TKA病例和2,203例初次THA病例。共有37名外科医生进行了这些手术。收集了膝关节和髋关节骨关节炎结果评分-功能简表（KOOS-PS和HOOS-PS）。护理成本是通过时间驱动的活动成本核算（TDABC）方法确定的，并将其从美元转换为任意成本单位（CUs）。价值被计算为HOOS-PS或KOOS-PS一年变化量与护理成本之比。在调整了混杂因素后，我们确定了外科医生的手术量和经验是否与价值相关。分层特定似然比（SSLR）分析确定了任何关联中的有意义阈值。
结果
在THA中，较高的HOOS-PS价值与外科医生每年的THA手术量（P = 0.001）和外科医生的经验年限（P < 0.001）均独立相关。SSLR分析显示，手术量（≥ 61例/年）和经验年限（≥ 三年）是与HOOS-PS价值提升相关的阈值。高手术量的外科医生护理成本较低（1,055 CUs对比1,263 CUs；P < 0.001），但HOOS-PS的变化幅度相似（+25.2对比+23.6；P = 0.171）。高经验的外科医生不仅护理成本较低（1,074 CUs对比1,213 CUs；P < 0.001），而且HOOS-PS的变化幅度也略有增加（+25.3对比+20.9；P = 0.003）。在TKA中也观察到了类似的结果。
结论
外科医生的手术量和经验都能独立推动置换术的价值。高手术量和高经验的外科医生通过缩短住院时间、加快手术速度以及提高患者早期出院率来降低护理成本。随着外科医生职业生涯的进展——他们获得更多经验并增加每年的手术量——他们可能能够提供更具成本效益的置换术服务。
引言
在关节置换术（TJA）领域，有大量文献表明，手术量较大的外科医生和医院能够获得更好的结果[[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]]。然而，更大规模的数据库研究表明，手术量并未改善全膝关节置换术（TKA）和全髋关节置换术（THA）的患者报告结果指标（PROMs）[9,10]，许多其他研究也质疑手术量和外科医生经验的实际贡献[[11], [12], [13], [14], [15]]。然而，这些研究在得出TJA结果好坏的结论时主要依赖于PROMs。
尽管使用PROMs评估结果是既定且重要的方法，但它并不能完全反映医疗价值的复杂性。医疗价值最好理解为“每花费一美元医疗资源所实现的以患者为中心的结果优化”[16,17]。一种新的医疗价值评估方法是患者层面的价值分析（PLVA）[[18], [19], [20]]。在PLVA中，通过对队列中的每位患者进行单独计算，价值被定义为PROM改善程度与医疗成本之比。成本是通过时间驱动的活动成本核算（TDABC）方法确定的，该方法被广泛认为是医疗成本核算的金标准[[21], [22], [23]]。通过为队列中的每位患者计算价值，可以研究影响价值的各种因素。
据我们所知，尚无研究评估外科医生的手术量和经验对TJA价值的影响，以及这些关联是否受到专科培训的影响。虽然已知外科医生层面的因素可能会影响护理过程中的关键因素[8,14]，但这些研究均未使用基于价值的方法。本研究利用来自多机构置换术数据库的数据，旨在探讨外科医生的手术量和经验如何影响TJA的医疗价值。通过使用TDABC和PROMs进行患者层面的价值分析，我们假设外科医生的手术量和经验会对TKA和THA的价值产生积极影响。
数据来源——多机构置换术数据库
我们从一个前瞻性维护的多机构置换术数据库中回顾性地获取了病例数据。该数据库是由美国东北部一个州的社区医院和三级学术医疗中心合作建立的。这两家机构在同一医疗系统内的门诊部门（HOPD）为住院和门诊患者提供初次THA手术。我们获得了机构审查委员会（IRB）的批准，以查询该数据库中的所有初次手术数据。
全膝关节置换术——价值、手术量和经验
在TKA中，较高的KOOS-PS价值与外科医生每年的TKA手术量（P = 0.003）和外科医生的经验年限（P < 0.001）独立相关，但在控制了混杂变量后，与外科医生的置换术专科培训无关（P = 0.218）（表2）。
SSLR分析揭示了TKA手术量和价值关系中的两个层次：低手术量外科医生（每年TKA手术量：1至140例）和高手术量外科医生（每年TKA手术量：≥ 141例）（图1）。
讨论
已有研究探讨了外科医生的手术量和经验对TJA结果的潜在影响[[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]]。然而，据我们所知，此前没有研究探讨外科医生的手术量和经验是否与TJA价值的提升相关，这里的TJA价值定义为相对于成本的优化医疗结果。我们的研究结合了PROMs和TDABC护理成本，计算了4,989例初次TKA手术的医疗价值。
结论
外科医生的手术量和经验都是提高TJA价值的独立因素。手术量和经验较高的外科医生通过缩短住院时间、加快手术速度以及提高患者早期出院率来降低护理成本。随着外科医生职业生涯的发展——他们积累更多经验并增加每年的手术量——他们可能能够提供更具成本效益的置换术服务。
作者贡献声明
Sauder N、Sharma A和Lim PL没有需要披露的利益冲突。Peterson SL披露其是美国骨科协会关键问题与教育计划委员会（AOA CIEP）的成员，并担任DEI联络人。Melnic CM是Smith & Nephew的演讲者和付费顾问，并从Zimmer Biomet获得研究支持。Bedair HS从Exactech和Smith & Nephew获得版税，并担任这两家公司的付费顾问，同时持有DEF Medical的股票期权。
作者贡献说明
Sauder N参与了概念构思、数据整理、正式分析、研究方法、数据可视化、初稿撰写以及审稿和编辑工作。Peterson SL参与了概念构思、方法论指导、初稿撰写以及审稿和编辑工作。Sharma A参与了概念构思、方法论指导、初稿撰写以及审稿和编辑工作。Lim PL参与了概念构思、数据整理等工作。
