儿童蛛网膜下腔出血的治疗：显微外科夹闭术与血管内栓塞术的对比——来自全国再入院数据库的见解

《Journal of Clinical Neuroscience》：Microsurgical clipping versus endovascular coiling in pediatric subarachnoid hemorrhage: Insights from the national readmissions database

儿童非创伤性蛛网膜下腔出血患者接受微血管手术夹闭与血管内弹簧圈术的安全性和临床结局相似，两组在缺血性卒中、癫痫、住院时间等指标无显著差异，30天非计划再入院率虽略低但无统计学显著性。研究利用全国性再入院数据库对比两种术式，为儿童SAH治疗提供循证依据。

　　

阿琼·B·库马尔（Arjun B. Kumar）| 阿尤希·加格（Aayushi Garg）| 亨德里克·J·格雷夫（Hendrik J. Greve）| 萨什瓦特·M·德赛（Shashvat M. Desai）| 斯米特·帕特尔（Smit Patel）| 考斯图布·利马耶（Kaustubh Limaye）

美国印第安纳大学医学院神经病学系

摘要

背景

显微外科夹闭术（Microsurgical Clipping, SC）和血管内栓塞术（Endovascular Coiling, EC）均用于治疗患有非创伤性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（Non-traumatic Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, SAH）的儿童患者的颅内动脉瘤。关于这两种技术相对安全性的数据有限。本研究旨在评估SC与EC在儿童非创伤性SAH患者中的临床效果。

方法

从2016年至2018年的全国再入院数据库（National Readmissions Database）中筛选出因非创伤性SAH而接受外科治疗的儿童病例。排除了同时患有动静脉畸形、脑动脉炎和创伤性SAH的病例。通过逻辑回归和线性回归分析比较SC与EC的治疗效果，并使用生存分析评估30天内的非选择性再入院情况。

结果

共有238名患者符合纳入标准（平均年龄±标准差：10.8岁±6.4岁；女性占46.8%）。其中81名（34.0%）患者接受了SC治疗，157名（66.0%）患者接受了EC治疗。两组患者在基线人口统计学特征、临床表现和医院层面特征上没有统计学上的显著差异。包括缺血性中风、癫痫发作、长时间插管、急性心脏并发症、静脉血栓栓塞、感染、住院时间、院内死亡率和出院安排在内的临床结果在两组间相似。此外，有14名患者在出院后30天内因非选择性原因再次入院（平均再入院时间±标准差：17.2天±8.0天）。接受EC治疗的患者再次入院的可能性较低，但这种差异没有统计学意义（风险比：0.5，95%置信区间：0.1–2.3）。虽然大多数再入院原因与非神经系统疾病有关，但仍有29%的再入院是由于脑积水或术后并发症引起的。

结论

SC和EC在治疗儿童动脉瘤性SAH方面的安全性相当。

引言

儿童颅内动脉瘤较为罕见，发生率约为0.5%至4.6%，但一旦破裂导致蛛网膜下腔出血（SAH），可能会引起严重的发病率和死亡率[1]。目前主要采用显微外科夹闭术（SC）和血管内栓塞术（EC）来治疗动脉瘤性SAH。尽管这两种技术在成人患者中的效果已得到广泛研究，但由于儿童患者中动脉瘤性SAH的发病率较低，相关研究仍较少。

虽然SC长期以来一直是成人SAH治疗的金标准，但在过去二十年里，EC作为一种有效的替代方案逐渐受到重视。国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（International Subarachnoid Aneurysm Trial, ISAT）是一项纵向随机对照试验，结果显示EC在1年时的独立生存率高于SC[2]。这些发现加上患者对微创手术的偏好，促使血管内治疗在动脉瘤性SAH中的应用迅速增加[3,4]。ISAT发表后的三年内，美国因颅内动脉瘤破裂而住院的死亡率显著下降[4]。这可能是由于接受治疗的患者比例增加，但也表明血管内栓塞技术具有潜在的优势。

尽管ISAT显示EC在1年生存率上具有优势，但接受EC治疗的患者在1年内的出血率也较高[2]。因此，这两种技术的长期疗效仍存在疑问。后续研究比较了SC和EC的再次治疗率，发现EC组的再次治疗率较高，且多数发生在30天内[5]。这表明SC可能具有更好的治疗效果持久性，尤其在需要考虑治疗持久性的年轻患者中应优先选择[6]。后续研究显示EC在短期随访中的效果更好，但在长期随访中两者之间没有显著差异[7,8,9]。

目前，治疗儿童颅内动脉瘤的指南主要基于成人研究，但关于SC和EC在儿童中的治疗效果比较的数据有限。鉴于儿童患者治疗持久性的重要性，最初认为SC应是首选治疗方法[10]。然而，大多数现有研究发现EC的临床效果优于SC，但这些研究的样本量有限[11,12]。其他基于大型住院数据库的研究也倾向于支持EC，但在30天死亡率、再入院率和长期功能结果等关键指标上的研究仍不充分[13]。尽管研究数量有限，但在ISAT之后，儿童患者中血管内治疗的比例有所增加，但同期院内死亡率并未显著下降[14]。这表明需要进一步研究儿童SAH的治疗效果。

鉴于缺乏比较儿童SAH主要治疗技术的研究，我们利用全国再入院数据库（NRD）来对比SC和EC的效果。我们的目标是利用NRD填补这一关于再入院率和其他重要临床结果的空白。

数据来源

本研究的数据来自2016至2018年的全国再入院数据库（NRD），该数据库由医疗研究与质量局（Agency of Healthcare Research and Quality）在医疗成本与利用项目（HCUP）框架下建立。NRD涵盖了美国约57%的全国住院病例，其样本权重能够提供具有全国代表性的数据。该数据库可追踪个人在特定州和特定时间内的所有住院记录。

患者选择和基线特征

共分析了238名符合NRD纳入标准的非创伤性SAH患者（图1）。所有患者的平均年龄为12.3岁（标准差5.1岁），其中111名（46.8%）为女性。157名（66.0%）患者接受了EC治疗，81名（34.0%）患者接受了SC治疗。最常见的临床表现是脑水肿（35.7%），其次是昏迷（28.2%）和脑积水（28.2%）。

表1提供了单变量比较结果

讨论

儿童颅内动脉瘤较为罕见，占所有动脉瘤的不到5%[18]。现有的儿童动脉瘤性SAH治疗指南主要参考了成人指南，其中EC和SC的效果已得到充分比较。尽管在ISAT等比较研究后，成人患者更倾向于选择EC，但最初发现EC在1年内的出血率较高，这引发了对其治疗持久性的担忧[2,5]。

结论

血管内栓塞术已成为儿童动脉瘤性SAH的一种流行且侵入性较小的替代方案。虽然SC和EC在儿童患者中的长期疗效仍是未来研究的重点，但EC在院内临床效果和早期再入院率方面与SC相当，且安全性更高。

资金声明

作者未因本文的研究、撰写或发表获得任何财务支持。

伦理批准

由于本研究使用了...

作者贡献声明

阿琼·B·库马尔（Arjun B. Kumar）：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、数据可视化、方法学设计、研究实施、数据分析、概念构思。阿尤希·加格（Aayushi Garg）：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、数据可视化、方法学设计、研究实施、数据分析、概念构思。亨德里克·J·格雷夫（Hendrik J. Greve）：撰写——审稿与编辑。沙什瓦特·M·德赛（Shashvat M. Desai）：撰写——审稿与编辑。斯米特·帕特尔（Smit Patel）：撰写——审稿与...

利益冲突声明

作者声明以下可能构成利益冲突的财务关系/个人关联：考斯图布·利马耶（Kaustubh Limaye）是美敦力（Medtronic）、Scientia Vascular和Rapid Medical的顾问。