在六个接受PEPFAR支持的国家和地区中，开始使用或改用替诺福韦、拉米夫定和多替拉韦的HIV感染者在病毒学指标和药物耐药性方面的研究结果：一项前瞻性队列研究

本研究评估了替诺福韦-恩曲他滨-达芦佐韦组合在六个国家HIV感染者的长期疗效，显示高病毒抑制率，但部分人群出现达芦佐韦耐药突变，与依从性不足相关。

　　
由 Haitian Group for the Study of Kaposi's Sarcoma and Opportunistic Infections (GHESKIO-INLR) 等13家机构联合开展的研究，针对替诺福韦艾拉酚胺（TDF-EDTA）联合拉米夫定与多替拉韦的固定剂量复方制剂（3TC/Dolutegravir/TDF）在不同人群中的长期疗效和耐药性演变展开系统评估。该研究纳入全球六国地区1241名HIV感染者，通过前瞻性队列研究设计，历时2年半收集临床数据，为发展中国家HIV治疗政策优化提供实证依据。

研究将受试者分为三类处理群体：第一类为既往使用非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）方案者（分1A组：基线病毒载量>1000 copies/mL；1B组：≤1000 copies/mL），第二类为既往使用蛋白酶抑制剂（PI）方案者（分2A组：基线病毒载量>1000 copies/mL；2B组：≤1000 copies/mL），第三类为首次接受抗逆转录病毒治疗（ART）的未治疗人群。研究特别关注两类转换人群的临床特征——1A/2A组存在基线病毒复燃风险，而1B/2B组已实现病毒抑制。

核心发现显示，所有组别在6个月随访时均达到病毒抑制标准（HIV-1 RNA≤1000 copies/mL），其中1B（99%）和2B（95%）组表现尤为突出。24个月随访数据显示，1B组保持98%抑制率，2B组达93%，而新发病例中仅3例（0.2%）出现多替拉韦耐药突变（G118R/R263K），主要集中在2A组。值得注意的是，基线病毒载量>1000 copies/mL的1A/2A组在24个月时抑制率分别降至76%和70%，显著低于其他组别。

耐药性监测机制采用多重连接探针扩增（MLPA）技术检测常见突变位点，同时通过干血斑检测替诺福韦二磷酸浓度（与药物浓度相关性达0.8以上）评估依从性。研究发现，未达到病毒抑制的个体中，替诺福韦二磷酸浓度显著低于抑制者（p<0.0001），证实依从性缺陷是导致治疗失败的关键因素。研究特别指出，基线病毒抑制状态是决定后续疗效的重要预测因子。

在药物安全性方面，研究显示该复方制剂具有良好耐受性，仅1%患者因严重不良反应终止治疗（主要表现为肝酶升高和皮疹）。值得注意的是，未治疗人群（第三组）在6个月时抑制率达90%，显示该方案对初治患者同样有效。但研究同时揭示，基线病毒载量水平与后续治疗维持能力呈显著负相关（r=-0.43，p=0.007），这可能与病毒库负担及既往治疗史相关。

研究结论对临床实践具有重要指导意义：对于已实现病毒抑制的转换治疗人群（1B/2B组），该方案可有效维持长期抑制状态；而基线未抑制的转换人群（1A/2A组）需强化依从性管理。这为WHO 2023年更新指南提供了关键证据——在资源有限地区，可通过优化NRTI方案（如保留替诺福韦）实现病毒抑制，无需强制更换NRTI成分。研究特别强调，对于基线病毒载量较高（>1000 copies/mL）的转换人群，需在治疗启动前实施强化依从性干预措施。

研究创新性体现在三个方面：首次将PI方案转换人群纳入统一评估框架；建立药物浓度-病毒载量关联模型（灵敏度达85%）；提出"病毒抑制前移"概念，强调基线病毒载量监测对方案转换预后的预测价值。这些发现填补了现有指南在以下方面的证据空白：1）多替拉韦耐药突变在PI转换人群中的具体发生模式；2）不同转换路径（NNRTI→3TC/Dolutegravir vs PI→3TC/Dolutegravir）的疗效差异；3）依从性生物标志物在资源约束环境下的适用性。

未来研究方向建议重点关注：1）基线病毒载量>1000 copies/mL人群的早期强化干预策略；2）多替拉韦耐药突变与其他基因位点的协同效应；3）长期（>36个月）依从性维持机制。该研究为全球HIV治疗规范化提供了重要参考，特别是在撒哈拉以南非洲等高负担地区，其推荐的"病毒抑制状态优先"转换策略，可使治疗失败率降低42%（95%CI 35-49%）。