《The Lancet Oncology》：Neurocognitive outcomes in patients with brain metastases: a systematic review
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多模态治疗显著改善脑转移患者生存率，但神经认知后遗症仍是挑战。系统回顾39项研究（6617患者）发现全脑放疗（WBRT）和立体定向放疗（SRS）可减少认知下降，联合治疗未显著增加毒性，但数据有限。未来需探索剂量调整、神经保护剂及康复策略。
Tarek Bou Dargham | Sebastian F Winter | Kristen Batich | Karin Gehring | Michael W Parsons | Jorg Dietrich | Trey Mullikin | Zachary J Reitman | Scott R Floyd | John P Kirkpatrick | Paul W Sperduto | Jona Hattangadi-Gluth | Helen A Shih | Paul D Brown | Minesh Mehta | Erik P Sulman | Katherine B Peters | Eugene J Vaios
美国北卡罗来纳州达勒姆市杜克大学医学中心神经外科系
摘要
多模式治疗（包括手术、放疗和全身治疗）显著提高了脑转移患者的总体生存率。然而，治疗相关的神经认知后遗症仍然是影响患者生活质量的主要挑战。尽管放疗技术的进步降低了毒性，但其与化疗、靶向治疗和免疫治疗的潜在相互作用以及对神经认知结果的影响仍不甚明确。我们对接受放疗（无论是否同时进行其他全身治疗）的脑转移患者的临床试验证据进行了系统回顾，从中手动提取了神经认知数据。1997年至2024年间共有39项研究符合纳入标准（n=27项全脑放疗；n=12项放射外科手术），其中包括6项评估联合治疗模式的研究。基线时普遍存在神经认知障碍，大多数评估先进放疗技术（如海马体保护放疗和放射外科手术）与全脑放疗相比的研究显示，联合治疗可减缓认知衰退并改善生活质量。尽管可评估的病例数量较少，但未发现联合治疗（包括与全身治疗同时进行的放疗）会增加毒性的证据。鉴于脑转移患者的生存率有所提高，长期神经认知结果的评估变得越来越重要。迫切需要开展针对性研究，以解决不同治疗模式对神经认知的特异性毒性及最佳治疗顺序的相关问题。还需要探讨常规神经心理学筛查或评估的整合方式，以及将康复策略纳入神经肿瘤学护理路径中的可行性。
引言
脑转移是最常见的脑肿瘤类型，高达90%的脑转移患者会出现神经认知功能障碍。1, 2 记忆力、执行功能和处理速度尤其受到影响。2 这些认知领域对日常生活至关重要，因此需要开发能够改善颅内肿瘤控制并减轻治疗相关不良影响的治疗方法。
关于全脑放疗（WBRT）和立体定向放射外科手术后的神经认知结果，已有大量来自高质量随机试验的可靠数据。然而，全身治疗对认知的影响研究较少，尤其是前瞻性数据十分有限。鉴于脑转移患者的生存率普遍提高，以及多模式治疗在临床实践中的广泛应用，深入了解各种治疗（尤其是联合治疗及其给药顺序）对神经认知功能障碍的影响至关重要。本系统回顾总结了现代联合治疗时代脑转移患者的认知结果相关现有数据，并提出了关键的研究重点、新兴的神经保护策略及基于证据的早期检测、管理和康复建议。
方法
本系统回顾遵循PRISMA指南，纳入了接受放疗（无论是否同时进行其他全身治疗）的脑转移患者的临床试验证据。数据提取工作由两位独立审稿人（TBD和EJV）分两步完成，并通过讨论和共识解决差异以确保研究质量并减少偏倚。由于研究间的异质性，最终形成了综合总结。
结果
从符合纳入标准的39项研究中手动提取了数据（见图1）。其中27项研究探讨了全脑放疗后的神经认知结果，30-39项研究了放射外科手术后的结果。在这些研究中，有6项专门评估了联合治疗模式。
放疗：过去与现在
过去二十年里，脑转移患者的治疗方式发生了显著变化，逐渐减少了全脑放疗的使用。国家癌症中心网络和医学协会推荐将放射外科手术作为脑转移患者的首选治疗方案。这一转变基于临床试验结果：省略全脑放疗而仅采用放射外科手术可显著降低颅内肿瘤复发率，但不会影响总体生存率。
全身治疗：已知与未知的风险
由于大多数关键临床试验未对全身治疗后的神经认知结果进行检测，相关数据较为匮乏。这一证据缺口部分源于历史上治疗选择有限且质量较差，以及脑转移患者的生存率较低。然而，全身治疗能够穿透血脑屏障并影响大脑功能和结构的机制已有充分文献记载。
未来方向：剂量调整、神经保护剂和康复
我们提出了若干基于证据的推荐措施和研究重点，以填补现有文献中的空白，并改善脑转移患者的神经认知结果（见图3）。同时提供了在涉及脑转移患者和非脑转移患者的肿瘤学试验中常规纳入和评估生活质量及神经认知终点的框架（见附录30-33页）。正在进行的研究结果将进一步完善这些内容。
结论
我们的核心发现及针对改善脑转移患者神经认知结果的具体建议详见图3和相应内容。随着脑转移患者生存率的提高，认知功能成为越来越重要的评估指标。HA-WBRT和放射外科手术已成为减轻全脑放疗长期毒性的替代方案，同时实现持久的癌症控制。
利益冲突声明
MWP从Servier公司获得咨询费；从美国国家神经心理学学会获得报酬；并担任美国临床神经心理学委员会董事会成员及考官。JD因在UpToDate方面的工作从Wolters Kluwer公司获得版税或许可费；从诺华公司、Ono Pharmaceuticals公司、Janssen公司和强生公司获得咨询费；并参与诺华公司和Janssen公司的数据安全监测委员会或顾问委员会。TM从相关机构获得报酬。
致谢
EJV获得了美国国立卫生研究院/国家癌症研究所（NIH/NCI）的资助（项目编号5R38-CA245204和1K38CA292995–01），以及杜克大学医师科学家发展办公室的奖励；美国癌症协会也提供了资金支持（项目编号CA014236）。ZJR获得了NIH/NCI的资助（项目编号K08-CA256045）。研究数据存储在机构数据库中，可根据需求提供给通讯作者。
