《The Lancet Infectious Diseases》：Empirical and targeted antimicrobial therapy in patients with febrile neutropenia and haematological malignancy or after haematopoietic cell transplantation: recommendations from the 10th European Conference on Infections in Leukaemia
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中性粒细胞减少性发热患者需根据当地耐药模式及个体风险分层制定抗生素治疗方案，低危患者推荐单药治疗（如碳青霉烯类或新型β-内酰胺类），高危患者需联合用药或选择更广谱的抗菌药物，并强调抗生素后撤和 stewardship原则。
Dina Averbuch | Yuri Vanbiervliet | Francesco Baccelli | Malgorzata Mikulska | Dionysios Neofytos | Carolina Garcia-Vidal | Manuela Aguilar-Guisado | Nicole Blijlevens | Patricia Munoz | Catherine Cordonnier | Murat Akova | Thierry Calandra
耶路撒冷希伯来大学医学院，以色列耶路撒冷
摘要
发热性中性粒细胞减少症可能导致患有血液系统恶性肿瘤的患者或接受造血细胞移植后发生危及生命的感染。由于抗生素耐药性的增加以及细菌流行病学存在的地区差异，感染管理面临挑战。第十届欧洲白血病感染会议建议采取个性化治疗方案，该方案应根据当地的耐药模式和个体风险因素来制定。对于在低耐药率地区、血液动力学稳定且未发生耐革兰氏阴性菌定植或感染的患者，推荐使用不含碳青霉烯类或新型β-内酰胺类（含或不含β-内酰胺酶抑制剂BLI）的经验性单药治疗。对于病情危重或血液动力学不稳定的患者、之前有过耐革兰氏阴性菌定植或感染的患者，或在高耐药率地区的患者，应使用广谱抗生素治疗。治疗选择包括β-内酰胺类加氨基糖苷类组合、含或不含BLI的碳青霉烯类、抗铜绿假单胞菌的头孢菌素组合，或cefiderocol，具体治疗方案需根据当地流行病学和患者情况确定。建议实施抗菌药物管理措施，包括在排除耐革兰氏阴性菌感染后降低抗生素使用强度；对于完成预定疗程后无发热且病情稳定的患者，无论中性粒细胞计数如何，都应停用抗生素。本文提供了针对耐革兰氏阴性菌感染的治疗策略。
引言
患有血液系统恶性肿瘤并因化疗导致中性粒细胞减少症的患者，或接受造血细胞移植（HCT）后的患者，发生严重、危及生命的感染的风险很高。中性粒细胞减少症患者的发热通常是感染的第一个也是有时是唯一的迹象，这足以作为立即开始经验性抗生素治疗（EAT）的依据，而无需等待微生物学检测结果。1大约一半的发热性中性粒细胞减少症患者有临床或微生物学证据支持的感染，而另一些患者则表现为原因不明的发热或非感染性发热。2细菌感染是中性粒细胞减少症期间发热最常见的原因，其中约20–30%的患者会发展为血流感染。3, 4, 5, 6革兰氏阴性菌（30–67%）和革兰氏阳性菌（32–68%）的比例因中心和地理位置而异。1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9革兰氏阴性菌感染与高死亡率相关，尤其是当适当的治疗被延误时。10, 11, 12, 13革兰氏阴性菌中抗生素耐药性的增加使得EAT的选择变得更加复杂，并导致住院时间延长和死亡率上升。14不同中心之间的耐药率差异很大，30–50%的革兰氏阴性菌产生扩展谱β-内酰胺酶（ESBL）或对第三代头孢菌素具有耐药性，9–32%的革兰氏阴性菌对碳青霉烯类耐药。10, 11, 15, 16鉴于抗菌药物耐药性的日益严重以及细菌流行病学和耐药模式的地理差异，之前的欧洲白血病感染会议（ECIL）在2011年提出了个性化的EAT方案。17, 18然而，多重耐药性的出现带来的流行病学挑战仍在不断演变19，最近也出现了新的抗生素治疗方法以应对耐药性的发展。因此，ECIL和美国传染病学会十年前发布的关于中性粒细胞减少症患者发热的治疗建议可能已不再反映当前的最佳实践。17, 18, 20鉴于这一迫切需求，我们基于2011年后发表的关于血液系统疾病和HCT患者（成人和儿童）的文献，更新了ECIL的建议。这些修订后的建议基于抗菌药物管理原则，为因化疗或HCT准备过程导致中性粒细胞减少症以及疑似或确诊为耐革兰氏阴性菌感染的患者提供了治疗指导。
建议制定过程
建议的制定过程
ECIL是欧洲血液和骨髓移植学会传染病工作组、欧洲癌症研究和治疗组织、国际免疫缺陷宿主学会以及欧洲白血病网的合作项目。ECIL建议所采用的标准方法已在前文中报道。18ECIL之前使用的推荐等级系统和证据水平见附录（第23页）。
一般性建议
ECIL-10建议对发热性中性粒细胞减少症患者采取基于风险分层的个性化治疗策略。选择经验性抗生素治疗的关键因素包括当地的微生物生态情况、耐革兰氏阴性菌的定植史或既往感染史、疑似的主要感染部位以及临床表现的严重程度。
低风险临床环境
低风险环境的特征是当地耐革兰氏阴性菌的流行率较低
结论
ECIL-10共识为患有血液系统恶性肿瘤和HCT患者的发热性中性粒细胞减少症管理提供了策略，特别是在抗菌药物耐药性日益严重的背景下，特别强调了抗菌药物管理的重要性。这些建议强调了根据疾病严重程度和当地流行病学情况采取个性化治疗的必要性，临床管理方案也超出了初始经验性治疗的范畴。
利益声明
DA曾代表默克雪兰诺公司（Merck Sharp & Dohme）发表演讲。MM从阿斯利康（AstraZeneca）、吉利德（Gilead）、强生（Janssen）、莫德纳（Moderna）、Mundipharma、辉瑞（Pfizer）和信诺吉（Shionogi）获得了演讲费、董事会会议费和顾问委员会费用；并从吉利德获得了支付给她所在机构的研究资助。CG-V代表辉瑞、默克雪兰诺、吉利德、信诺吉、巴斯利拉（Basilea）、赛诺菲（Sanofi）、Advanz Pharma、强生、Mundipharma、艾伯维（AbbVie）和Avir Pharma发表了演讲，并担任这些公司的顾问委员会成员。
致谢
我们感谢以下公司为第十届欧洲白血病感染会议（2024年9月20–21日）提供资金支持：默克雪兰诺、辉瑞、武田（Takeda）、吉利德、巴斯利拉、F2G、莫德纳、Mundipharma、信诺吉、OLM、阿斯利康和Scynexis。这些公司在专家遴选、建议范围和目的的确定、数据的收集、分析及解释，以及建议的制定过程中均未发挥任何作用。我们还要感谢
